Famille de processus

Processus d'incident de sécurité : quasi-accidents, signalement d'incidents et…

Trois modèles pour la boucle de reporting en matière de santé et de sécurité : rapports d'accidents évités de justesse, rapports d'incidents sur le lieu de travail avec notification légale et enquête sur les contrôles vérifiés, ainsi que…

Les incidents de sécurité sont la boucle de reporting et d'apprentissage d'un système de santé et de sécurité : un incident évité de justesse ou une blessure est sécurisé et signalé, classé et notifié là où la loi l'exige, fait l'objet d'une enquête auprès de la personne et des conditions et est clôturé par des actions correctives vérifiées sur le lieu de travail. Trois modèles forment la boucle ; l’arbre de décision d’urgence et les deux rondes d’inspection l’alimentent de part et d’autre.

La boucle démarre avant que quiconque ne soit blessé. Rapports de quasi-accidents prend un contact étroit avec la personne qui l'a vu : sécurisé, signalé nommément ou anonymement, évalué en fonction du préjudice qu'il aurait pu causer, et non du préjudice qu'il a causé, puis a répondu au journaliste en lui indiquant ce qui a changé, ce qui fait que les rapports continuent d'arriver. Lorsqu'une personne est blessée, déclaration d'incidents sur le lieu de travail ajoute les premiers secours, le rapport statutaire en cas de blessure grave ou d'événement dangereux et le transfert à l'enquête. L'enquête préserve ensuite la scène, sécurise les preuves et les témoins avant qu'ils ne se détériorent, retrace les causes au-delà de la personne jusqu'aux facteurs organisationnels et vérifie les contrôles là où le travail est effectué.

Les échecs habituels sont le silence et le blâme : des quasi-accidents qui ne sont pas signalés parce que le dernier n'a rien donné, des enquêtes qui s'arrêtent à une erreur de l'opérateur et des actions correctives assignées mais jamais vérifiées. Chaque tableau comporte une étape par rapport à l'un d'entre eux : la réponse au rapporteur, la cause attribuée à des facteurs organisationnels et la vérification sur le lieu de travail plutôt que sur le formulaire. Les premières minutes d’une urgence constituent un problème différent. L'arbre de décision d'intervention d'urgence demande qui est à risque, si la zone est sûre à approcher, s'il faut évacuer ou se mettre à l'abri, et qui donne le feu vert, chacun dans la voie de celui qui répond ; le rapport d'incident commence une fois l'urgence terminée.

L'inspection alimente la boucle de l'autre côté : l'inspection de sécurité et les rondes d'inspection conjointes sur le lieu de travail détectent les dangers avant qu'ils ne se transforment en incidents, arrêtent une tâche en cas de danger imminent et acheminent chaque découverte vers un propriétaire nommé avec une date d'échéance et un correctif vérifié sur place. Les contrôles qui auraient dû éviter l'incident sont le permis de travail familial ; lorsqu'une action corrective est systémique plutôt que locale, elle rejoint la boucle CAPA. Le tableau des incidents de sécurité du laboratoire est la même boucle à trois voies, avec un contrôle d'exposition en premier et une fermeture maintenue jusqu'à ce qu'un examinateur responsable l'accepte.