So erstellen Sie ein Flussdiagramm zur Ursachenanalyse
So zeichnen Sie ein Flussdiagramm zur Ursachenanalyse, das die Methode für Sie wählt: das Nachweistor vor jeder Methode, die Verzweigung zwischen einer Kausalkette und mehreren, und wo jede Methode endet.
Ein Flussdiagramm zur Ursachenanalyse ist ein Entscheidungsbaum: Er leitet die Untersuchung zu der Technik, die die vorhandenen Nachweise tatsächlich tragen (5-Why-Analyse, Ishikawa-Diagramm, Fehlerbaum), und sagt, wo jede davon endet.
Kurz gesagt
- Ein Ergebnis: die zu öffnende Technik, nicht eine Erzählung der Untersuchung.
- Die 5-Why-Analyse setzt eine Kette voraus und scheitert lautlos, sobald es mehr als eine gibt.
- Zum Ishikawa-Diagramm greifen Sie, wenn die Ursache in mehreren Kategorien liegen könnte.
- Ein Fehlerbaum rechtfertigt seinen Aufwand erst, wenn mehrere Bedingungen zusammentreffen mussten.
- Einen Namen zu nennen ist die Stelle, an der eine Analyse früh abbrach, nicht die, an der sie fertig war.
Eine Methodenwahl, kein Untersuchungstagebuch
Suchen Sie nach einem Flussdiagramm zur Ursachenanalyse, und fast alles, was zurückkommt, ist ein Untersuchungstagebuch: definieren, erheben, analysieren, verifizieren, handeln. Das ist korrekt und es ist nutzlos, denn an der Reihenfolge dieser fünf Wörter ist noch niemand hängen geblieben. Untersuchende bleiben daran hängen, welche Technik sie öffnen sollen, und ein Diagramm, das darauf keine Antwort gibt, hat die leichte Hälfte der Arbeit gezeichnet.
Wenden Sie die 5-Why-Analyse auf einen Fehler an, für den drei Bedingungen zusammentreffen mussten, und es kommen dennoch fünf saubere Zeilen heraus: falsch, selbstsicher und nun aufgeschrieben. Ein Ishikawa-Diagramm setzt Kategorien voraus und kann Abhängigkeit nicht ausdrücken; ein Fehlerbaum drückt Abhängigkeit aus, braucht dafür aber ein definiertes Top-Ereignis. Eine Verzweigung muss deshalb vor allen drei liegen: Beschreiben die Nachweise eine einzige Ereigniskette oder mehrere Ursachenkandidaten? Steht sie dort, hört die Technikwahl auf, eine Geschmacksfrage zu sein.
Das Beispiel unten entscheidet mehr, als es erzählt: neun seiner neunzehn Zeilen sind Fragen, und drei seiner vier Enden bleiben vor einer Ursache stehen. Es sind die Pfeile nach oben, auf die es ankommt. „Beeinflussbare Ursache erreicht?“ schickt eine Kette, die sich aufgespalten hat, zurück auf „Ursachen im Ishikawa-Diagramm sammeln“ (ein Eingeständnis mitten in der Analyse, dass die Methode falsch war), und „Weitere Nachweise beschaffbar?“ führt zurück auf „Aufzeichnungen und Interviews erheben“, statt eine Hypothese als Feststellung ablegen zu lassen.
Von den Nachweisen zur gewählten Methode
Fünf Phasen, und keine Technik wird vor der dritten gewählt: beobachten Sie, wie „Art des Fehlers?“ die Wege „Technisch“, „Menschlich“ und „Systemisch“ an drei verschiedene Methoden leitet.
Das Eingrenzen ist eine Schleife, kein Schritt
Drei Zeilen, und der Baum hat noch nicht begonnen: „Problem klar definiert?“ weist eine Beschreibung zurück, bis „Problembeschreibung eingrenzen“ sie geschärft hat. Jede Wahl weiter unten wird aus diesem Wortlaut getroffen: eine Beschreibung, die eine vermutete Ursache nennt, hat die Methode gewählt, bevor ein einziger Nachweis gelesen wurde.
Nachweise vor der Technik
Noch ist nichts gewählt: „Nachweise bereits vorhanden?“ und „Datenlage ausreichend?“ liegen vor jedem Methodenkasten. Der Ausgang „Unzureichend“ landet auf „Zurück zur Nachweiserhebung“, denn ein Ablauf, den niemand rekonstruieren kann, sagt nicht, ob eine Kette oder mehrere Kategorien im Spiel sind.
Die Zeile, die die Methode wählt
Die Struktur kommt zuerst: „Einzelfall oder Wiederholung?“ führt auf „Art des Fehlers?“, deren drei Ausgänge der ganze Punkt sind: „Technisch“ zu „Fehlerbaum aufbauen“, „Menschlich“ zu „5-Why-Analyse der Kausalkette“, „Systemisch“ zu „Ursachen im Ishikawa-Diagramm sammeln“. Alles Wiederholte geht direkt ins Ishikawa-Diagramm.
Zwei Enden, die keine Ursache sind
Die Verifizierung endet auf drei Wegen, und zwei davon sind keine Ursache. „Weitere Nachweise beschaffbar?“ endet über „Ausgeschöpft“ auf „Mit Datenlücke abschließen“, wo keine Technik ihre Eingangsbedingung mehr erfüllt; „Ursache lokal beeinflussbar?“ endet über „Übergreifend“ auf „Eskalation an formale Untersuchung“.
So funktioniert es
Listen Sie die Methoden, die Ihr Team wirklich beherrscht
Schreiben Sie die vier oder fünf Techniken auf, in denen hier jemand geschult ist (5-Why-Analyse, Ishikawa-Diagramm, Fehlerbaum, Änderungsanalyse, FMEA), mit je einem Satz zu den Nachweisen, die sie voraussetzen. Ein Entscheidungsbaum, der in einer Methode endet, die niemand ausführen kann, ist eine Überweisung an einen Fremden, und er wird ignoriert.
Schreiben Sie die Eingangsbedingung jeder Methode auf
Nennen Sie die Bedingung, die jede Technik auswählt: ein rekonstruierbarer Ablauf für die 5-Why-Analyse, mehrere plausible Kategorien für das Ishikawa-Diagramm, Bedingungen, die zusammentreffen mussten, für den Fehlerbaum, gestern lief es und heute nicht für die Änderungsanalyse. Diese Bedingungen werden die Rauten, sie müssen also prüfbar sein und keine Geschmackssache.
Tippen Sie die Fragen als Zeilen, die Antworten als Zweige
Jede Raute ist eine Zeile: die Frage in Boxtext, Entscheidung in der Spalte Form, die Zielzeilennummern in Linie zu und die Antworten in Linientext in derselben Reihenfolge. Die dreifache Zeile trägt drei Nummern und drei Beschriftungen, und das Diagramm ist in dem Moment unlesbar, in dem diese beiden Listen auseinanderlaufen.
Geben Sie jeder Methodenzeile eine Abbruchregel
Ein Kasten, der nur sagt, die Technik sei auszuführen, wird ausgeführt, bis die untersuchende Person die Lust verliert. Legen Sie die Abbruchbedingung in das Kommentarfeld des Schritts (die letzte Ursache, die diese Organisation ändern kann) und zeichnen Sie direkt danach eine Entscheidung, damit eine Kette, die sich aufspaltet, einen Weg hat.
Zeichnen Sie die zwei Enden, die keine Feststellung sind
Ein funktionierender Baum braucht einen Ausgang für erschöpfte Nachweise und einen für eine Ursache außerhalb der lokalen Einflussmöglichkeit. Setzen Sie die Spalte Form beim ersten auf Ablehnung und beim zweiten auf Ende. Ohne den ersten führt eine untersuchende Person, deren Aufzeichnungen verschwunden sind, die nächstliegende Technik trotzdem aus, mit unerfüllter Eingangsbedingung: genau das Ergebnis, das eine Methodenwahl verhindern soll.
Prüfen Sie ihn an drei abgeschlossenen Untersuchungen
Nehmen Sie drei abgeschlossene Analysen, führen Sie jede von ihrer Problembeschreibung aus durch den Baum und sehen Sie, ob sie auf der tatsächlich verwendeten Technik landet. Wo nicht, entscheiden Sie, welches von beiden falsch war, bevor Sie etwas ändern: Eine Eingangsbedingung, die einen Fall falsch leitet, ist ein Mangel im Baum, und ein Fall mit der falschen Methode ist eine Untersuchung, die neu zu eröffnen ist.
Häufige Fehler
5-Why-Analyse bei einem Fehler mit mehreren Ursachen
Die Technik kann zwei Bedingungen, die beide vorliegen mussten, nicht darstellen, also greift sie lautlos eine heraus und folgt ihr. Heraus kommt eine einzige Kette, die sich überzeugend liest und einen Teil der Ursache beseitigt.
Die Technik zuerst wählen
Die Methode kommt mit demjenigen, der beauftragt wurde, und die Nachweise werden anschließend passend dazu gelesen. Halten Sie die Fragen nach Datenlage und Struktur vor jedem Methodenkasten, damit die Fakten die Wahl treffen.
Beim Namen einer Person aufhören
Eine Analyse, die damit endet, dass jemand eine Aufgabe falsch ausgeführt hat, hat das letzte Ereignis gefunden und nicht die Ursache. Fragen Sie, was diese Ausführung wahrscheinlich gemacht hat: die Anweisung, die Anordnung, die Arbeitslast, die Übergabe.
Eine Methode ohne Abbruchkriterium öffnen
Ohne formulierte Abbruchregel läuft eine Warum-Kette in Philosophie oder in Schuldzuweisung, und ein Ishikawa-Diagramm wird zur Liste all dessen, was irgendwem am Prozess missfällt. Schreiben Sie die Regel an den Schritt selbst.
Bauen Sie Ihren eigenen Ursachenanalyse-Baum
Öffnen Sie den Entscheidungsbaum zur Methodenwahl als eigenes Diagramm und hinterlegen Sie die Prüfungen, mit denen Ihre Untersuchenden zwischen den Techniken wählen.
Verwandte Anleitungen
Häufig gestellte Fragen
Welche Methode der Ursachenanalyse soll ich verwenden?
Es hängt von der Gestalt der Nachweise ab, und genau deshalb gehört die Wahl in einen Entscheidungsbaum und nicht in eine Richtlinie. Ein Einzelfehler mit rekonstruierbarem Ablauf passt zur 5-Why-Analyse. Ein wiederkehrendes Problem, dessen Ursache in Material, Methode, Maschine oder Mensch liegen kann, passt zum Ishikawa-Diagramm. Ein Fehler, der mehrere Bedingungen gleichzeitig brauchte, passt zum Fehlerbaum. Etwas, das bis zu einer bekannten Änderung lief, passt zur Änderungsanalyse. Lautet die Frage, was ausfallen könnte, statt was ausgefallen ist, ist das FMEA und keine Ursachenanalyse.
Was unterscheidet die 5-Why-Analyse vom Ishikawa-Diagramm?
Die 5-Why-Analyse folgt einer Kausalkette rückwärts; das Ishikawa-Diagramm verteilt Ursachenkandidaten auf Kategorien. Der entscheidende Unterschied ist struktureller Natur. Die 5-Why-Analyse kann nur eine Folge ausdrücken und deshalb keine zwei Ursachen halten, die beide vorliegen mussten, während das Ishikawa-Diagramm Dutzende Kandidaten hält, aber nichts darüber sagt, welche davon gewirkt haben. Gemeinsam genutzt ist das Ishikawa-Diagramm der divergente Schritt und die 5-Why-Analyse der konvergente, entlang eines einzelnen Zweigs nach der Eingrenzung.
Wie viele Warum-Fragen sind in einer 5-Why-Analyse genug?
Fünf ist eine Merkhilfe, keine Regel. Die Kette endet an der letzten Ursache, die die Organisation ändern kann und als Ursache anerkennen würde: eine Spezifikation, eine Kontrolle, eine Arbeitslast, eine Konstruktionsentscheidung. Zwei Warum-Fragen sind manchmal genug, neun manchmal noch zu wenig. Eine Kette, die über den Punkt der Beeinflussbarkeit hinaus in die Philosophie läuft, ist ein Warum zu weit gegangen; eine Kette, die sich in mehrere plausible Antworten aufspaltet, ist keine Kette mehr: der Fehler ist mehrfaktoriell, und die Technik ist am Ende.
Ist menschliches Versagen jemals eine Grundursache?
Fast nie, in dem Sinne, dass sich durch Handeln daran etwas ändert. Dass eine Person eine Aufgabe anders ausführt als das Verfahren, ist selbst ein Ereignis mit einer Ursache: eine Anweisung, die nicht zur Anlage passt, zwei ähnliche Behälter nebeneinander, eine Prüfung in der elften Stunde einer Schicht. Der brauchbare Test lautet, ob die nächste kompetente Person in dieser Schicht dasselbe getan hätte, und wo die Antwort ja lautet, ist der Name im Bericht ein Zeitstempel des Fehlers und keine Erklärung dafür.