Sådan laver du et flowchart til rodårsagsanalyse

Kort fortalt

• Ét output: den teknik der skal åbnes, ikke en beretning om undersøgelsen.
• 5 x hvorfor forudsætter én kæde og fejler stille, hver gang der er mere end én.
• Grib til et fiskeben, når årsagen kan ligge i hvilken som helst af flere kategorier.
• Et fejltræ er først sin pris værd, når flere betingelser skulle falde sammen.
• At navngive en person er der, hvor en analyse stoppede for tidligt, ikke der, hvor den blev færdig.

En metodevælger, ikke en undersøgelsesdagbog

Søg efter et flowchart til rodårsagsanalyse, og næsten alt, der kommer tilbage, er en undersøgelsesdagbog: definér, indsaml, analysér, verificér, handl. Det er korrekt, og det er ubrugeligt, for ingen har nogensinde siddet fast i rækkefølgen af de fem ord. Det, undersøgere sidder fast i, er hvilken teknik de skal åbne, og et diagram, der ikke svarer på det, har tegnet den lette halvdel af arbejdet.

Anvend 5 x hvorfor på en fejl, der krævede tre betingelser på samme tid, og der kommer stadig fem pæne linjer ud af det: forkerte, selvsikre og nu skrevet ned. Et fiskeben forudsætter kategorier og kan ikke udtrykke afhængighed; et fejltræ udtrykker afhængighed, men har brug for en defineret tophændelse. Én gren skal derfor ligge opstrøms for alle tre: beskriver bevismaterialet én sammenhængende hændelseskæde, eller flere kandidater til årsag? Læg den der, og valg af teknik holder op med at være et spørgsmål om smag.

Eksemplet herunder beslutter mere, end det fortæller: ni af dets nitten rækker er spørgsmål, og tre af dets fire slutninger stopper før en årsag. Det er pilene bagud, der betyder noget. »Nået en påvirkelig årsag?« sender en kæde, der har delt sig, tilbage til »Kortlæg årsager i et fiskeben« (midt i analysen en indrømmelse af, at metoden var forkert), og »Kan der skaffes flere beviser?« fører tilbage til »Indsaml dokumentation og interviews« frem for at lade en hypotese blive arkiveret som et fund.

Fra bevismateriale til valgt metode

Fem faser, og ingen teknik er valgt før den tredje: se »Fejlens karakter?« sende »Teknisk«, »Menneskelig« og »Systemisk« videre til tre forskellige metoder.

1. Afgrænsningen er en sløjfe, ikke et trin

   Tre rækker, og træet er ikke begyndt endnu: »Er problemet klart defineret?« afviser en formulering, indtil »Afgræns problemformuleringen« har strammet den op. Hvert valg nedstrøms træffes ud fra den ordlyd, så en formulering, der navngiver en formodet årsag, har valgt metoden, før noget bevismateriale er læst.

2. Bevismateriale før teknik

   Intet er valgt endnu: »Findes bevismaterialet allerede?« og »Er data tilstrækkelige til analyse?« ligger opstrøms for hver metodekasse. Udgangen »Utilstrækkelige« lander på »Tilbage til indsamling af bevismateriale«, for et forløb, ingen kan rekonstruere, kan ikke sige, om der er én kæde eller flere kategorier i spil.

3. Rækken der vælger metoden

   Strukturen kommer først: »Enkeltstående eller gentagen?« fører til »Fejlens karakter?«, hvis tre udgange er hele pointen: »Teknisk« til »Byg et fejltræ«, »Menneskelig« til »Kør 5 x hvorfor på årsagskæden«, »Systemisk« til »Kortlæg årsager i et fiskeben«. Alt gentagent går direkte til fiskebenet.

4. To slutninger der ikke er en årsag

   Verifikationen ender tre steder, og to af dem er ikke en årsag. »Kan der skaffes flere beviser?« ender på »Udtømt« i »Luk med en databegrænsning«, hvor ingen af teknikkernes adgangskrav længere er opfyldt; »Er årsagen inden for lokal kontrol?« ender på »Uden for lokal« i »Eskaler til formel undersøgelse«.

Sådan fungerer det

1. List de metoder jeres team faktisk kan køre

   Skriv de fire eller fem teknikker ned, som nogen her er oplært i (5 x hvorfor, fiskeben, fejltræ, ændringsanalyse, FMEA) med én sætning hver om det bevismateriale, de kræver. Et beslutningstræ, der ender i en metode, ingen kan køre, er en henvisning til en fremmed, og det bliver ignoreret.

2. Skriv adgangskravet for hver metode

   Angiv den betingelse, der udvælger hver teknik: et forløb, der kan rekonstrueres, til 5 x hvorfor, flere plausible kategorier til et fiskeben, betingelser der skulle falde sammen til et fejltræ, virkede i går og virker ikke i dag til ændringsanalyse. De betingelser bliver beslutningerne, så de skal kunne kontrolleres frem for at være et spørgsmål om smag.

3. Skriv spørgsmålene som rækker, svarene som grene

   Hver beslutning er én række: spørgsmålet i Bokstekst, Beslutning i kolonnen Figur, numrene på destinationsrækkerne i Linje til og svarene i Linjetekst i samme rækkefølge. Den tredelte række bærer tre numre og tre etiketter, og diagrammet bliver ulæseligt i det øjeblik, de to lister kommer ud af trit.

4. Giv hver metoderække en stopregel

   En kasse, der kun siger, at teknikken skal køres, bliver kørt, indtil undersøgeren keder sig. Læg stopbetingelsen i trinnets kommentarfelt (den sidste årsag, denne organisation kan ændre) og tegn en beslutning umiddelbart efter, så en kæde, der deler sig, har et sted at blive sendt hen.

5. Tegn de to slutninger der ikke er fund

   Et fungerende træ har brug for en udgang til bevismateriale, der er sluppet op, og en udgang til en årsag uden for lokal kontrol. Sæt kolonnen Figur til Afvist på den første og Slut på den anden. Uden den første kører en undersøger, hvis registreringer er forsvundet, den nærmeste teknik alligevel med adgangskravet uopfyldt: netop det udfald, en vælger findes for at forhindre.

6. Test det mod tre afsluttede undersøgelser

   Tag tre afsluttede analyser, gå hver af dem ned gennem træet fra dens problemformulering, og se om den lander på den teknik, der faktisk blev brugt. Hvor den ikke gør, så afgør hvilken af de to der var forkert, før I ændrer nogen af dem: et adgangskrav, der sender en sag forkert, er en fejl i træet, og en sag, der fik den forkerte metode, er en undersøgelse, der skal genåbnes.

Faldgruber du skal undgå

• 5 x hvorfor på en fejl med flere årsager

  Teknikken kan ikke repræsentere to betingelser, der begge skulle være til stede, så den udvælger stille den ene og følger den. Ud kommer en enkelt kæde, der virker overbevisende og fjerner en del af årsagen.

• At vælge teknikken først

  Metoden ankommer med den, der blev sat på sagen, og bevismaterialet bliver derefter læst, så det passer. Hold spørgsmålene om tilstrækkelighed og struktur opstrøms for hver metodekasse, så det er fakta, der vælger.

• At stoppe ved navnet på en person

  En analyse, der ender med, at nogen udførte en opgave forkert, har fundet den sidste hændelse og ikke årsagen. Spørg hvad der gjorde den udførelse sandsynlig: instruktionen, indretningen, arbejdsbelastningen, overleveringen.

• At åbne en metode uden et afslutningskriterium

  Uden en formuleret stopregel løber en hvorfor-kæde ud i filosofi eller i skyld, og et fiskeben bliver en liste over alt, nogen er utilfreds med i processen. Skriv reglen på selve trinnet.

Byg jeres eget træ til rodårsagsanalyse

Åbn beslutningstræet for metodevalg som jeres eget diagram, og indsæt de tests, jeres undersøgere bruger til at vælge mellem teknikkerne.

Byg jeres eget træ til rodårsagsanalyse

Relaterede guides

• Reklamationshåndtering: proces og flowchart
• Sådan laver du en proces for ændringsstyring (change control)
• Sådan laver du en proces for dokumentstyring

Ofte stillede spørgsmål

Hvilken metode til rodårsagsanalyse bør jeg bruge?

Det afhænger af bevismaterialets form, og netop derfor hører valget i et beslutningstræ frem for i en politik. En enkeltstående fejl med et forløb, der kan rekonstrueres, passer til 5 x hvorfor. Et gentagent problem, hvis årsag kan ligge i materialer, metode, maskine eller mennesker, passer til et fiskeben. En fejl, der krævede flere betingelser på samme tid, passer til et fejltræ. Noget, der virkede indtil en kendt ændring, passer til ændringsanalyse. Er spørgsmålet, hvad der kunne fejle frem for hvad der fejlede, er det FMEA og ikke rodårsagsanalyse.

Hvad er forskellen på 5 x hvorfor og et fiskebensdiagram?

5 x hvorfor følger én årsagskæde bagud; et fiskeben spreder kandidater til årsag ud over kategorier. Den forskel, der betyder noget, er strukturel. 5 x hvorfor kan kun udtrykke et forløb, så den kan ikke rumme to årsager, der begge skulle være til stede, mens et fiskeben rummer dusinvis af kandidater, men intet siger om, hvilke af dem der var i spil. Brugt sammen er fiskebenet det divergerende trin og 5 x hvorfor det konvergerende, kørt ned gennem én gren efter at feltet er indsnævret.

Hvor mange hvorfor er nok i en 5 x hvorfor-analyse?

Fem er en huskeregel, ikke en regel. Kæden stopper ved den sidste årsag, organisationen kan ændre, og som den ville genkende som en årsag: en specifikation, en kontrol, en arbejdsbelastning, et designvalg. To hvorfor er nogle gange nok, og ni er nogle gange stadig for lidt. En kæde, der løber forbi det punkt, hvor der er kontrol, og ud i filosofi, er gået ét hvorfor for langt; en kæde, der deler sig i flere plausible svar, er holdt op med at være en kæde, hvilket betyder, at fejlen har flere årsager, og at teknikken er sluppet op.

Er menneskelig fejl nogensinde en rodårsag?

Næsten aldrig, i den forstand at det ændrer noget at handle på den. At en person udfører en opgave anderledes end proceduren er selv en hændelse med en årsag: en instruktion, der ikke passer til udstyret, to ens beholdere ved siden af hinanden, en kontrol lagt i den ellevte time af en vagt. Den brugbare test er, om den næste kompetente person på den vagt ville have gjort det samme, og hvor svaret er ja, er navnet i rapporten et datostempel på fejlen frem for en forklaring på den.