Sådan laver du et flowchart til rodårsagsanalyse

Sådan fungerer det

1. List de metoder jeres team faktisk kan køre

   Skriv de fire eller fem teknikker ned, som nogen her er oplært i — 5 x hvorfor, fiskeben, fejltræ, ændringsanalyse, FMEA — med én sætning hver om det bevismateriale, de kræver. Et beslutningstræ, der ender i en metode, ingen kan køre, er en henvisning til en fremmed, og det bliver ignoreret.

2. Skriv adgangskravet for hver metode

   Angiv den betingelse, der udvælger hver teknik: et forløb, der kan rekonstrueres, til 5 x hvorfor, flere plausible kategorier til et fiskeben, betingelser der skulle falde sammen til et fejltræ, virkede i går og virker ikke i dag til ændringsanalyse. De betingelser bliver beslutningerne, så de skal kunne kontrolleres frem for at være et spørgsmål om smag.

3. Skriv spørgsmålene som rækker, svarene som grene

   Hver beslutning er én række: spørgsmålet i Bokstekst, Beslutning i kolonnen Figur, numrene på destinationsrækkerne i Linje til og svarene i Linjetekst i samme rækkefølge. Den tredelte række bærer tre numre og tre etiketter, og diagrammet bliver ulæseligt i det øjeblik, de to lister kommer ud af trit.

4. Giv hver metoderække en stopregel

   En kasse, der kun siger, at teknikken skal køres, bliver kørt, indtil undersøgeren keder sig. Læg stopbetingelsen i trinnets kommentarfelt — den sidste årsag, denne organisation kan ændre — og tegn en beslutning umiddelbart efter, så en kæde, der deler sig, har et sted at blive sendt hen.

5. Tegn de to slutninger der ikke er fund

   Et fungerende træ har brug for en udgang til bevismateriale, der er sluppet op, og en udgang til en årsag uden for lokal kontrol. Sæt kolonnen Figur til Afvist på den første og Slut på den anden. Uden den første kører en undersøger, hvis registreringer er forsvundet, den nærmeste teknik alligevel med adgangskravet uopfyldt — netop det udfald, en vælger findes for at forhindre.

6. Test det mod tre afsluttede undersøgelser

   Tag tre afsluttede analyser, gå hver af dem ned gennem træet fra dens problemformulering, og se om den lander på den teknik, der faktisk blev brugt. Hvor den ikke gør, så afgør hvilken af de to der var forkert, før I ændrer nogen af dem: et adgangskrav, der sender en sag forkert, er en fejl i træet, og en sag, der fik den forkerte metode, er en undersøgelse, der skal genåbnes.

Ofte stillede spørgsmål

Hvilken metode til rodårsagsanalyse bør jeg bruge?

Det afhænger af bevismaterialets form, og netop derfor hører valget i et beslutningstræ frem for i en politik. En enkeltstående fejl med et forløb, der kan rekonstrueres, passer til 5 x hvorfor. Et gentagent problem, hvis årsag kan ligge i materialer, metode, maskine eller mennesker, passer til et fiskeben. En fejl, der krævede flere betingelser på samme tid, passer til et fejltræ. Noget, der virkede indtil en kendt ændring, passer til ændringsanalyse. Er spørgsmålet, hvad der kunne fejle frem for hvad der fejlede, er det FMEA og ikke rodårsagsanalyse.

Hvad er forskellen på 5 x hvorfor og et fiskebensdiagram?

5 x hvorfor følger én årsagskæde bagud; et fiskeben spreder kandidater til årsag ud over kategorier. Den forskel, der betyder noget, er strukturel. 5 x hvorfor kan kun udtrykke et forløb, så den kan ikke rumme to årsager, der begge skulle være til stede, mens et fiskeben rummer dusinvis af kandidater, men intet siger om, hvilke af dem der var i spil. Brugt sammen er fiskebenet det divergerende trin og 5 x hvorfor det konvergerende, kørt ned gennem én gren efter at feltet er indsnævret.

Hvor mange hvorfor er nok i en 5 x hvorfor-analyse?

Fem er en huskeregel, ikke en regel. Kæden stopper ved den sidste årsag, organisationen kan ændre, og som den ville genkende som en årsag: en specifikation, en kontrol, en arbejdsbelastning, et designvalg. To hvorfor er nogle gange nok, og ni er nogle gange stadig for lidt. En kæde, der løber forbi det punkt, hvor der er kontrol, og ud i filosofi, er gået ét hvorfor for langt; en kæde, der deler sig i flere plausible svar, er holdt op med at være en kæde — hvilket betyder, at fejlen har flere årsager, og at teknikken er sluppet op.

Er menneskelig fejl nogensinde en rodårsag?

Næsten aldrig, i den forstand at det ændrer noget at handle på den. At en person udfører en opgave anderledes end proceduren er selv en hændelse med en årsag: en instruktion, der ikke passer til udstyret, to ens beholdere ved siden af hinanden, en kontrol lagt i den ellevte time af en vagt. Den brugbare test er, om den næste kompetente person på den vagt ville have gjort det samme, og hvor svaret er ja, er navnet i rapporten et datostempel på fejlen frem for en forklaring på den.