كيفية إنشاء مخطط تحليل السبب الجذري

باختصار

• مُخرَج واحد: الأسلوب الذي يُفتح، لا سرداً لمجريات التحقيق.
• الأسباب الخمسة تفترض سلسلة واحدة، وتُخفق بصمت كلما وُجدت أكثر من سلسلة.
• اذهب إلى مخطط إيشيكاوا (عظمة السمكة) حين يمكن أن يقع السبب في أي من عدة فئات.
• شجرة الأعطال لا تستحق كلفتها إلا حين وجب اجتماع عدة شروط معاً.
• تسمية شخص هي موضع توقف التحليل مبكراً، لا موضع انتهائه.

منتقي أسلوب، لا يوميات تحقيق

ابحث عن مخطط لتحليل السبب الجذري، فيكاد كل ما يعود إليك يكون يوميات تحقيق: عرّف، واجمع، وحلّل، وتحقّق، ثم اعمل. وهو دقيق وعديم الفائدة، لأن أحداً لم يتعثّر قط في ترتيب هذه الكلمات الخمس. أما ما يتعثّر فيه المحققون فهو أي أسلوب يفتحون، والمخطط الذي لا يجيب عن ذلك قد رسم النصف السهل من العمل.

طبّق الأسباب الخمسة على إخفاق احتاج اجتماع ثلاثة شروط، فسينتج خمسة أسطر مرتّبة رغم ذلك: خاطئة، وواثقة، ومكتوبة الآن. ومخطط إيشيكاوا يفترض فئات ولا يستطيع التعبير عن الترابط؛ وشجرة الأعطال تعبّر عن الترابط لكنها تحتاج حدثاً علوياً محدَّداً. ولذلك يجب أن يقع فرع واحد قبل الثلاثة جميعاً: هل تصف الأدلة سلسلة أحداث واحدة، أم عدة أسباب مرشّحة؟ ضعه هناك يكفّ اختيار الأسلوب عن كونه مسألة ذوق.

المثال أدناه يقرّر أكثر مما يسرد: تسعة من صفوفه التسعة عشر أسئلة، وثلاث من نهاياته الأربع تتوقف قبل بلوغ سبب. والأسهم المهمة تجري إلى الوراء. «هل بلغنا سبباً يمكن ضبطه؟» يعيد السلسلة التي تفرّعت إلى «رسم الأسباب على مخطط إيشيكاوا» (إقرار في منتصف التحليل بأن الأسلوب كان خاطئاً) و«هل يمكن الحصول على أدلة إضافية؟» يعود إلى «جمع السجلات والمقابلات» بدل أن يدع فرضية تُودَع بوصفها نتيجة.

من الأدلة إلى أسلوب مختار

خمس مراحل، ولا يُختار أسلوب قبل الثالثة؛ راقب «طبيعة الإخفاق؟» وهو يوجّه «تقني» و«بشري» و«نظامي» إلى ثلاثة أساليب مختلفة.

1. التأطير حلقة لا خطوة

   ثلاثة صفوف، والشجرة لم تبدأ بعد: «هل المشكلة محدّدة بوضوح؟» يرفض الصياغة حتى تضيّقها «ضبط صياغة المشكلة». وكل اختيار لاحق يُتخذ من تلك الصياغة، فصياغة تسمّي سبباً مشتبهاً به تكون قد اختارت الأسلوب قبل قراءة أي دليل.

2. الأدلة قبل الأسلوب

   لا شيء اختير بعد: «هل الأدلة متوفرة؟» و«هل البيانات كافية للتحليل؟» يقعان قبل كل مربع أسلوب. ومخرج «غير كافية» يفضي إلى «العودة إلى جمع الأدلة»، لأن تسلسلاً لا يستطيع أحد إعادة بنائه لا يقول هل في الميدان سلسلة واحدة أم عدة فئات.

3. الصف الذي يختار الأسلوب

   البنية أولاً: «حدث منفرد أم متكرر؟» يقود إلى «طبيعة الإخفاق؟»، ومخارجه الثلاثة هي بيت القصيد كله: «تقني» إلى «بناء شجرة أعطال»، و«بشري» إلى «تطبيق الأسباب الخمسة»، و«نظامي» إلى «رسم الأسباب على مخطط إيشيكاوا». وكل ما هو متكرر يمضي إلى إيشيكاوا مباشرة.

4. نهايتان ليستا سبباً

   التحقق ينتهي بثلاث طرق، اثنتان منها ليستا سبباً. «هل يمكن الحصول على أدلة إضافية؟» ينتهي على «استُنفدت» عند «إغلاق مع تدوين نقص البيانات»، حيث لم يعد اختبار دخول أي أسلوب مستوفى؛ و«هل السبب ضمن السيطرة المحلية؟» ينتهي على «خارج النطاق المحلي» عند «التصعيد إلى تحقيق رسمي».

كيف تعمل

1. اسرد الأساليب التي يستطيع فريقك تنفيذها فعلاً

   دوّن الأربعة أو الخمسة التي دُرّب عليها أحد هنا: الأسباب الخمسة، ومخطط إيشيكاوا، وشجرة الأعطال، وتحليل التغيير، وتحليل أنماط الإخفاق وآثارها (FMEA)، مع جملة واحدة عن الأدلة التي يطلبها كل منها. فشجرة قرار تنتهي عند أسلوب لا يستطيع أحد تنفيذه إحالةٌ إلى غريب، وستُتجاهَل.

2. اكتب اختبار الدخول لكل أسلوب

   اذكر الشرط الذي يختار كل أسلوب: تسلسل قابل لإعادة البناء للأسباب الخمسة، وعدة فئات معقولة لمخطط إيشيكاوا، وشروط وجب اجتماعها لشجرة الأعطال، وكان يعمل أمس وتعطّل اليوم لتحليل التغيير. وتلك الشروط تصير المعيّنات، فيجب أن تكون قابلة للفحص لا مسألة ذوق.

3. اكتب الأسئلة صفوفاً والإجابات فروعاً

   كل معيّن صف واحد: السؤال في «نص المربع»، و«قرار» في عمود «الشكل»، وأرقام صفوف الوجهات في «الوصل إلى»، والإجابات في «نص الخط» بالترتيب نفسه. والصف الثلاثي يحمل ثلاثة أرقام وثلاثة وسوم، ويصير المخطط غير قابل للقراءة في اللحظة التي تختلّ فيها المطابقة بين القائمتين.

4. امنح كل صف أسلوب قاعدة توقف

   المربع الذي يكتفي بالأمر بتشغيل الأسلوب سيُشغَّل حتى يملّ المحقّق. ضع شرط التوقف في حقل «الملاحظات» على الخطوة (آخر سبب تستطيع هذه المؤسسة تغييره) وارسم قراراً بعده مباشرة، حتى تجد السلسلة التي تفرّعت مكاناً تُرسَل إليه.

5. ارسم النهايتين اللتين ليستا نتيجة

   الشجرة العاملة تحتاج مخرجاً للأدلة التي نفدت ومخرجاً لسبب خارج السيطرة المحلية. اضبط عمود «الشكل» على «رفض» في الأولى وعلى «نهاية» في الثانية. وبدون الأولى، فإن محقّقاً ضاعت سجلاته يشغّل أقرب أسلوب على أي حال واختبار دخوله غير مستوفى؛ وهي النتيجة الوحيدة التي وُجد المنتقي كي يمنعها.

6. اختبرها على ثلاثة تحقيقات مغلقة

   خذ ثلاثة تحليلات مغلقة، وامشِ بكل منها في الشجرة انطلاقاً من صياغة مشكلته، وانظر هل ينتهي بها المسار إلى الأسلوب المستخدَم فعلاً. وحيث لا ينتهي، احسم أيّهما كان خاطئاً قبل أن تغيّر أياً منهما: فاختبار دخول يوجّه حالة توجيهاً خاطئاً عيبٌ في الشجرة، وحالة أخذت الأسلوب الخاطئ تحقيقٌ يُعاد فتحه.

أخطاء ينبغي تجنّبها

• الأسباب الخمسة على إخفاق متعدد الأسباب

  الأسلوب لا يستطيع تمثيل شرطين وجب حضورهما معاً، فيختار أحدهما بصمت ويتبعه. والخارج منه سلسلة واحدة تُقرأ فتقنع، وتزيل جزءاً من السبب.

• اختيار الأسلوب أولاً

  يصل الأسلوب مع من كُلّف بالحالة، ثم تُقرأ الأدلة بما يلائمه. أبقِ سؤالي الكفاية والبنية قبل كل مربع أسلوب، لتصنع الوقائعُ الاختيارَ.

• التوقف عند اسم شخص

  التحليل الذي ينتهي بأن أحدهم أدّى مهمة على نحو خاطئ قد وجد آخر حدث لا السبب. اسأل ما الذي جعل ذلك الأداء مرجّحاً: التعليمات، أو ترتيب المكان، أو حجم العمل، أو التسليم بين الورديات.

• فتح أسلوب بلا معيار خروج

  بلا قاعدة توقف معلنة، تمضي سلسلة اللماذا إلى الفلسفة أو إلى اللوم، ويصير مخطط إيشيكاوا قائمة بكل ما يكرهه أي أحد في العملية. اكتب القاعدة على الخطوة نفسها.

ابنِ شجرة قرار تحليل السبب الجذري

افتح شجرة قرار الأسلوب كمخطط خاص بك، واضبط الاختبارات التي يستعملها محققوك للاختيار بين الأساليب.

ابنِ شجرة قرار تحليل السبب الجذري

أدلة ذات صلة

• كيفية إنشاء عملية معالجة الشكاوى
• كيفية إنشاء عملية ضبط التغيير
• كيفية إنشاء عملية ضبط الوثائق

الأسئلة الشائعة

أي أسلوب لتحليل السبب الجذري ينبغي أن أستخدم؟

الأمر يتوقف على شكل الأدلة، ولهذا ينتمي الاختيار إلى شجرة قرار لا إلى سياسة مكتوبة. فالإخفاق المفرد الذي يمكن إعادة بناء تسلسله تناسبه الأسباب الخمسة. والمشكلة المتكررة التي قد يكون سببها في المواد أو الأسلوب أو الآلة أو الأفراد يناسبها مخطط إيشيكاوا. والإخفاق الذي تطلّب اجتماع عدة شروط دفعة واحدة تناسبه شجرة الأعطال. وما ظلّ يعمل حتى تغيير معلوم يناسبه تحليل التغيير. أما إن كان السؤال ما الذي قد يخفق لا ما الذي أخفق، فذلك تحليل أنماط الإخفاق وآثارها لا تحليل سبب جذري.

ما الفرق بين الأسباب الخمسة ومخطط إيشيكاوا؟

الأسباب الخمسة تتبع سلسلة سببية واحدة إلى الوراء؛ ومخطط إيشيكاوا يوزّع الأسباب المرشّحة على فئات. والفرق المهم بنيوي. فالأسباب الخمسة لا تستطيع التعبير إلا عن تسلسل، فلا تحتمل سببين وجب حضورهما معاً، بينما يحتمل مخطط إيشيكاوا عشرات المرشحين ولا يقول شيئاً عن أيها كان فاعلاً. وحين يُستخدمان معاً يكون إيشيكاوا هو الخطوة المتشعّبة والأسباب الخمسة الخطوة المتقاربة، تُشغَّل على فرع واحد بعد تضييق الميدان.

كم عدد اللماذات الكافي في تحليل الأسباب الخمسة؟

الخمسة وسيلة تذكّر لا قاعدة. فالسلسلة تتوقف عند آخر سبب تستطيع المؤسسة تغييره وتعترف به سبباً: مواصفة، أو ضابط، أو حجم عمل، أو خيار تصميمي. ولماذاان اثنتان تكفيان أحياناً، وتسع تظل قاصرة أحياناً. والسلسلة التي تتجاوز نقطة السيطرة وتدخل في الفلسفة قد مضت لماذا واحدة زائدة؛ والسلسلة التي تتفرّع إلى عدة إجابات معقولة كفّت عن كونها سلسلة، ما يعني أن الإخفاق متعدد العوامل وأن الأسلوب قد نفد.

هل يكون الخطأ البشري سبباً جذرياً؟

لا يكاد يكون كذلك، بمعنى أن العمل عليه لا يغيّر شيئاً. فأداء شخص لمهمة على نحو مغاير للإجراء هو نفسه حدث له سبب: تعليمات لا تطابق المعدة، أو عبوتان متشابهتان متجاورتان، أو فحص مجدول في الساعة الحادية عشرة من الوردية. والاختبار المفيد هو هل كان الشخص الكفء التالي في تلك الوردية سيفعل الشيء نفسه، وحيث يكون الجواب نعم يصير الاسم في التقرير ختماً بتاريخ الإخفاق لا وصفاً له.