Comment créer un organigramme d'analyse des causes profondes
Comment dessiner un organigramme d'analyse des causes profondes qui sélectionne la technique pour vous : la porte de preuve qui précède chaque méthode, la branche qui sépare une chaîne de plusieurs et où s'arrête chaque méthode.
Un organigramme d'analyse des causes profondes est un arbre de décision qui oriente un enquêteur vers la technique que les preuves disponibles peuvent réellement soutenir (5 pourquoi, une arête de poisson, un arbre de défaillance) et indique où chacun s'arrête.
En bref
- Un seul résultat : la technique à ouvrir, pas un récit de l'enquête.
- 5 Whys suppose une chaîne et échoue silencieusement chaque fois qu'il y en a plusieurs.
- Cherchez une arête de poisson lorsque la cause pourrait appartenir à l’une des plusieurs catégories.
- Un arbre de défaillances ne rapporte son coût que lorsque plusieurs conditions doivent coïncider.
- Nommer une personne est le point où une analyse s’arrête au début, pas là où elle se termine.
Un sélecteur de méthode, pas un journal d'enquête
Recherchez un organigramme d'analyse des causes profondes et presque tout ce qui est renvoyé est un journal d'enquête : définir, collecter, analyser, vérifier, agir. C’est exact et cela ne sert à rien, car personne n’a jamais été coincé sur l’ordre de ces cinq mots. Ce qui bloque les enquêteurs, c'est la technique à ouvrir et un tableau qui ne répond pas qui a compliqué la moitié du travail.
Appliquez 5 pourquoi à un échec qui nécessitait la coïncidence de trois conditions et cela produit toujours cinq lignes bien rangées : faux, confiant et maintenant écrit. Une arête de poisson assume des catégories et ne peut pas exprimer une dépendance ; un arbre de défaillances exprime une dépendance mais nécessite un événement principal défini. Une branche doit donc se situer en amont des trois : les preuves décrivent-elles une seule chaîne d’événements, ou plusieurs causes possibles ? Mettez-le là et la technique cessera d'être une question de goût.
L’exemple ci-dessous décide plus qu’il ne raconte : neuf de ses dix-neuf lignes sont des questions, et trois de ses quatre fins n’aboutissent pas à une cause. Les flèches qui comptent vont à l’envers. « Atteint une cause contrôlable ? » renvoie une chaîne qui s'est divisée vers « Cartographier les causes sur une arête de poisson » (un aveu à mi-analyse que la méthode était erronée) et « Plus de preuves pouvant être obtenues ? revient à « Collecter des dossiers et des entretiens » plutôt que de laisser une hypothèse être classée comme une conclusion.
Comment cela fonctionne
Répertoriez les méthodes que votre équipe peut réellement exécuter
Notez les quatre ou cinq techniques dans lesquelles quelqu'un ici est formé (5 pourquoi, arête de poisson, arbre de défaillances, analyse du changement, FMEA) avec une phrase chacune sur les preuves dont ils ont besoin. Un arbre de décision qui se termine par une méthode que personne ne peut exécuter est une référence à un étranger et sera ignoré.
Rédiger le test d'entrée pour chaque méthode
Énoncer la condition qui sélectionne chaque technique : une séquence reconstructible pour 5 Pourquoi, plusieurs catégories plausibles pour une arête de poisson, des conditions qui devaient coïncider pour un arbre de défaillances, travaillé hier et cassé aujourd'hui pour l'analyse du changement. Ces conditions deviennent des diamants, elles doivent donc être vérifiables plutôt que de bon goût.
Tapez les questions sous forme de lignes, les réponses sous forme de branches
Chaque losange correspond à une ligne : la question dans la zone de texte, la décision dans la colonne Forme, les numéros de ligne de destination dans la ligne vers et les réponses dans le texte de la ligne dans le même ordre. La ligne à trois voies comporte trois nombres et trois étiquettes, et le graphique est illisible au moment où ces deux listes ne sont plus en phase.
Donnez à chaque ligne de méthode une règle d'arrêt
Une boîte indiquant uniquement d'exécuter la technique sera exécutée jusqu'à ce que l'enquêteur s'ennuie. Mettez la condition d'arrêt dans le champ de commentaire de l'étape (la dernière cause que cette organisation peut changer) et dessinez une décision immédiatement après, afin qu'une chaîne qui se divise ait un endroit où être envoyée.
Dessine les deux terminaisons qui ne sont pas des découvertes
Un arbre fonctionnel a besoin d’une sortie pour les preuves épuisées et d’une sortie pour une cause échappant au contrôle local. Définissez la colonne Forme sur Rejeter sur le premier et Fin sur la seconde. Sans le premier, un enquêteur dont les dossiers ont disparu utilise de toute façon la technique la plus proche avec son test d’entrée non satisfait : le seul résultat qu’un sélecteur existe pour empêcher.
Testez-le sur trois enquêtes fermées
Faites trois analyses fermées, parcourez chacune l'arbre à partir de son énoncé de problème et voyez si elle aboutit à la technique réellement utilisée. Dans le cas contraire, décidez lequel des deux était erroné avant de changer l'un ou l'autre : un test d'entrée qui détourne un cas est un défaut dans l'arborescence, et un cas qui a pris la mauvaise méthode est une enquête à rouvrir.
Erreurs à éviter
5 pourquoi en cas d'échec à causes multiples
La technique ne peut pas représenter deux conditions qui doivent toutes deux être présentes, elle en choisit donc une silencieusement et la suit. Ce qui en ressort est une chaîne unique qui lit de manière convaincante et supprime une partie de la cause.
Choisir la technique en premier
La méthode arrive à celui qui a été désigné, et les preuves sont ensuite lues en conséquence. Conservez les questions de suffisance et de structure en amont de chaque boîte de méthode afin que les faits fassent le choix.
S'arrêter au nom d'une personne
Une analyse qui se termine par une personne effectuant une tâche de manière incorrecte a trouvé le dernier événement, pas la cause. Demandez ce qui a rendu cette performance probable : l'instruction, la mise en page, la charge de travail, le transfert.
Ouvrir une méthode sans critère de sortie
Sans règle d'arrêt déclarée, une chaîne de pourquoi se dirige vers la philosophie ou vers le blâme, et une arête de poisson devient une liste de tout ce que quelqu'un n'aime pas dans le processus. Écrivez la règle sur l'étape elle-même.
Questions fréquentes
Quelle méthode d’analyse des causes profondes dois-je utiliser ?
Cela dépend de la forme des preuves, c’est pourquoi le choix appartient à un arbre de décision plutôt qu’à une politique. Un seul échec avec une séquence reconstructible convient à 5 Pourquoi. Un problème récurrent dont la cause pourrait résider dans les matériaux, la méthode, la machine ou les personnes convient à une arête de poisson. Une défaillance nécessitant plusieurs conditions à la fois convient à un arbre de défaillances. Quelque chose qui a fonctionné jusqu'à ce qu'un changement connu corresponde à l'analyse du changement. Si la question est de savoir ce qui pourrait échouer plutôt que ce qui s’est produit, il s’agit d’une AMDEC et non d’une analyse des causes profondes.
Quelle est la différence entre les 5 Pourquoi et un diagramme en arête de poisson ?
5 Pourquoi suit une chaîne causale à rebours ; une arête de poisson répartit les causes candidates entre les catégories. La différence qui compte est structurelle. Les 5 pourquoi ne peuvent exprimer qu'une séquence, ils ne peuvent donc pas contenir deux causes qui doivent toutes deux être présentes, tandis qu'une arête de poisson contient des dizaines de candidats mais ne dit rien sur laquelle d'entre elles a fonctionné. Utilisés ensemble, l'arête de poisson est la marche divergente et les 5 Pourquoi sont la marche convergente, descendant sur une seule branche après que le champ ait été rétréci.
Combien de pourquoi suffit-il dans une analyse en 5 pourquoi ?
Cinq est un moyen mnémonique, pas une règle. La chaîne s'arrête à la dernière cause que l'organisation peut changer et reconnaîtrait comme cause : une spécification, un contrôle, une charge de travail, un choix de conception. Deux pourquoi suffisent parfois et neuf, c'est parfois encore court. Une chaîne qui dépasse le point de contrôle et pénètre dans la philosophie est allée trop loin, pourquoi ? une chaîne qui se divise en plusieurs réponses plausibles a cessé d’être une chaîne, ce qui signifie que l’échec est multifactoriel et que la technique est épuisée.
L’erreur humaine est-elle une cause profonde ?
Presque jamais, dans le sens où agir en conséquence change quelque chose. Une personne accomplissant une tâche différente de la procédure est elle-même un événement avec une cause : une instruction qui ne correspond pas à l'équipement, deux conteneurs similaires côte à côte, un contrôle programmé à la onzième heure d'un quart de travail. Le test utilisable est de savoir si la prochaine personne compétente de ce quart de travail aurait fait la même chose, et si la réponse est oui, le nom dans le rapport est une date sur l'échec plutôt qu'un compte rendu de celui-ci.