工業意外調查流程圖（由現場到控制措施）
工業意外調查流程圖：保護現場、評定潛在嚴重程度、向監管機構呈報、收集證據、分開會見目擊者、追查至組織層面的成因，並核實控制措施。
運作方式
把泳道改成你們自己的場所
把現場主管、職安健主任、調查負責人與現場管理層，換成你們那裡真實存在的角色。如果沒有專職的安全人員，就把實際承擔這份職責的人放進那條泳道，而不是把它刪掉：泳道裡那些法定時限，始終要有人盯著。如果你們的事故經常牽涉承辦商，就加一條承辦商泳道，因為你們將會需要的工作許可證、入職安全訓練紀錄和設備歷史，都在他們手上，不在你們手上。如果在夜班這兩條泳道其實是同一個人，就把這一點寫在圖上，而不是假裝不是這樣。
把你們自己的呈報準則寫到那個決策上
「是否須向監管機構呈報？」在你附上對你們有約束力的類別與時限之前，是空的。把通用的措辭換成你們所在司法管轄區的清單：在香港是向勞工處作出的工作意外及危險事件通報，在台灣是向勞動檢查機構作出的職業災害通報，而死亡或多人受傷的個案另有更短的時限。指定負責作出判斷的人，以及假期與夜班時的替任人，並記下通報是在甚麼時間作出的——遲報之後的第一條問題，永遠是誰在甚麼時候知道。
界定潛在嚴重程度，以及每一級各自觸發甚麼
「潛在嚴重程度是否高？」只有在它背後的文字被寫下來之後，才真的能調節任何東西。大部分場所會用一個小矩陣，把合理的最壞後果與該後果有多大機會發生對照，並把門檻定在有可能致命或造成永久傷殘的位置。然後寫明每一級實際換來甚麼：由誰主導、多少人、給他們多少時間、報告交給誰。沒有這些，級別就由那一星期誰有空來決定，而「較低，部門主導」這條分支會悄悄變成預設值。要在那條分支上寫明由誰擔任調查負責人的角色，好讓那條泳道仍然有人負責。
列出證據清單，以及它們各自的保存期
把「保全實物與文件證據」變成一份具名的檢核表，而不是一個標題。閉路電視與機器日誌按固定周期覆寫，所以要把那個周期寫下來，並指名誰可以在凌晨三點把它們凍結，因為請求正是那個時候來的。然後列出你們將會想要、但通常沒有的文件：工作許可證、該項工作的風險評估、更表、維修保養歷史、訓練與能力紀錄，以及大家實際上依照著做的那份程序的最近三個版本。逐一寫明由誰保管。
把控制措施的優先次序變成一道書面測試
令「危害能否被消除？」成為團隊必須白紙黑字回答的一條問題，並要求在答案獲准降一級之前，先寫下理由並具名。用同一套方法測試每一項擬議措施：換了夜班、換了新人、在時間壓力之下、平時那個人請了病假，它是否仍然有效？要問它令操作員多花多少時間，因為一項令工作變慢的控制措施，總會有人把它破解。並為你所拒絕的那一級訂一個重檢日期，好讓日後有錢時可以重新提出。
定下核實日期，然後走一次並發佈
「在工作現場核實控制措施」的日期，要在措施獲分派的那一刻就定下來，而不是等措施結案時才定，並把它放進與審核計劃同一本日程，好讓它熬得過職安健主任的更替。決定核實的人必須帶甚麼證據回來。然後帶著定稿的圖，與一位現場主管、職安健主任、一位曾以目擊者身分被會見的同事，以及簽署報告的人一起走一次，按他們實際的做法改正，再發佈該版本並保留此前的版本，令日後打開它的人知道自己看的是哪一版。
常見問題
工業意外調查流程包含哪些步驟？
照顧傷者，使現場安全並加以保護，評定實際與潛在的嚴重程度，判斷事件是否須要呈報並在法定時限內通知監管機構，按潛在嚴重程度調節調查團隊的規模，在證據消散之前收集實物與文件證據，盡早分開會見目擊者，重建事發經過的時序，以系統性方法分析成因直至觸及組織因素，由消除開始按控制措施的優先次序往下選定措施，取得批准與撥款，分派附負責人與限期的措施，回到工作現場核實控制措施確實在發揮作用，然後審批報告、結案並分享經驗。不同方法用不同的名目講同一副骨架——ICAM 把缺失或失效的防護、個人與團隊的行為、工作與環境條件，以及組織因素分開處理——但骨架是一樣的。機構真正會跳過的那一步，是核實。
本頁與工作場所意外報告流程有甚麼分別？
兩者是前後相接，不是二選一。工作場所意外報告流程處理的是事件作為一宗事件本身：急救、在你們內部的時限之內通知直屬主管、工傷意外紀錄簿的條目、法定呈報，以及該事件值得哪一級調查的判斷。它以把嚴重個案交下來作結。本頁正是由那一點接手，而且中段深得多：把保護現場獨立成一個步驟，按證據消失得多快來排先後，分開會見目擊者，重建時序，一場必須觸及組織因素才可以往下走的成因分析，以及對照優先次序選定的控制措施。如果你們要記錄一宗事故是怎樣被報告和登記的，用報告流程那份範本；如果你們要記錄它是怎樣被調查的，就用這一份。大部分機構兩份都需要，而兩者之間的接口，就是那個調查級別的判斷。
怎樣令調查不會停在操作員失誤？
把操作員失誤當作分析的起點，而不是終點。最快的一道檢查是替換測試：換一位能力相當的同事，在同樣的條件、掌握同樣的資訊、承受同樣的壓力之下，他大概也會做同樣的事嗎？如果誠實的答案是會，那個人就不是成因。另外，把失誤的種類講清楚也有幫助——例行動作中的疏忽或遺漏、判斷上的錯誤，還是刻意偏離程序——因為每一種背後都有一組不同的條件；而一項全班人都會做的偏離，是關於那份程序的證據，不是關於那個人的證據。然後問：要改變甚麼，同一個動作才不再是最容易採取的那個。本圖在結構上強制這道紀律：「成因是否觸及組織因素？」這個決策有一條標示為「止於個人」的回頭分支，會把分析送回去再走一遍，而不是讓報告就此動筆。
甚麼是控制措施的優先次序？它怎樣改變措施清單？
那是考慮控制措施的先後次序：消除危害，以危害較低的東西取代，加設工程控制例如防護裝置、聯鎖裝置或抽風系統，然後才是程序、工作許可證與訓練這類行政管制，個人防護裝備排最後。這個次序不是偏好。消除與取代不論之後任何人做甚麼都會把暴露拿走，而行政管制與個人防護裝備，只在人們每一更都完全按預期行事時才有效，包括最糟糕的那幾更。它之所以會改變措施清單，是因為它逼你為跳過的每一級寫下一個理由。一份全部由重新訓練、簡介會與新告示牌組成的糾正措施清單，是一份由現有最弱的兩級控制措施組成的清單，也是同一宗事故會再次發生的最可靠預兆。
怎樣核實一項安全控制措施真的在發揮作用？
不是靠看那項措施有沒有結案。核實的意思是，在控制措施到位、日常運作已經有足夠時間試過它之後，回到工作現場，分別回答三條問題：這項控制措施是否如當初描述那樣存在？它是否在做它本來要做的事？以及人們是在使用它，還是繞過它做事？第三條問題找出大部分的失效，因為一項令操作員多花時間的控制措施，會被悄悄破解，而且沒有人會報上來。同時也要找那項控制措施自己帶來的危害——一個把維修工推到更差位置的防護裝置、一個引人短接的聯鎖裝置、一張為本來就已經開工遲了的工作再加一小時的許可證。把這道檢查交給措施負責人以外的人，並讓一次觀察或一次量度，比追蹤表上一個已填的欄位更有份量。ISO 45001 第 10.2 條要求評估糾正措施的成效，這也是本圖把「控制措施是否有效？」迴圈回控制措施的選定、而不是直接走向結案的原因。