工業意外調查流程圖（由現場到控制措施）
工業意外調查流程圖：保護現場、評定潛在嚴重程度、向監管機構呈報、收集證據、分開會見目擊者、追查至組織層面的成因，並核實控制措施。
甚麼是工業意外調查流程圖（由現場到控制措施）流程
調查由報告停下來的地方開始。事件已經循 /yue/templates/工作場所意外報告流程 上的路徑提出並記錄在案，也已經在時限之內通知了應該通知的人，機構現在要弄清楚究竟發生了甚麼事。調查失效的方式來來去去就是四種，沒有一種是因為缺一張表格。現場在一小時之內被清理乾淨，因為生產線要復工，於是防護裝置的位置、損壞的部件、隔離鎖定的狀態，在有人拿著相機趕到之前已經不存在了。目擊者整個下午一起待在飯堂，等到會見他們的時候，得到的是一個大家都同意的版本，而不是五份各自的憶述。事件按實際造成的傷害分級，而不是按差一點造成的傷害分級，於是一宗足以致命的事件被登記成急救個案，然後沒有人去調查。而分析止步於個人：報告點名一位抄了捷徑的操作員，措施是一次工具箱會議，加一句要按程序做事的提醒，十一個月之後又有人抄同一條捷徑，因為那條捷徑依然比較快，而那份工作本身甚麼都沒有改變。
本頁承接的上一頁是 /yue/templates/工作場所意外報告流程 ：急救、在時限之內通知直屬主管、工傷意外紀錄簿、法定呈報，以及該事件值得哪一級調查的判斷。它把嚴重的個案交下來，本頁就是那些嚴重個案接下來得到的東西。事發最初幾分鐘又是另一套流程，畫在 /yue/templates/緊急應變流程圖 上：能否安全靠近、疏散還是就地掩蔽、點名、解除警報。分析手法本身是通用的，見 /yue/templates/根本原因分析流程 ；而在 5 Whys、故障樹與魚骨圖之間如何取捨，則在 /yue/templates/根本原因分析決策樹 上逐步理清。本圖假定你們已經有一套方法，只顯示職安健方面的證據由哪裡進入它。如果結果必須成為一份受控的品質紀錄，帶有自己的成效覆核與登記冊，那就是 /yue/templates/糾正與預防措施流程 。至於 /yue/templates/事故管理流程 上的「事故」，指的是完全另一回事——IT 服務台把系統重新恢復運作，那裡沒有現場要保護，沒有人要會見，也沒有任何當局要通知。
有四個決策，本圖畫了出來，而書面程序通常留作不言而喻。「潛在嚴重程度是否高？」是在團隊獲委任之前問的，而不是等報告寫完之後，於是調查的規模跟隨的是可能發生的後果，而不是實際發生的後果，一宗虛驚事件因此得到它差一點釀成的那宗死亡事故本應得到的主導人選。「現場是否已解封？」是一條真實的分支，而且後面有一個結局：嚴重事故之後，督察或警方會封鎖現場，標示為「當局仍封鎖」的那條路徑會完全離開本程序，終止於「以監管機構的調查為先」——在那裡你們配合調查、保管好手上的東西，而不是在人家的證據工作之上再蓋一層自己的。「成因是否觸及組織因素？」是一道關卡，不是一項形式：它那條標示為「止於個人」的回頭分支，把分析送回去再問一次是甚麼令那個失誤變得容易發生——這正是一場公正文化的調查，與一場加了魚骨圖的追究責任之間的分別。而「危害能否被消除？」必須被明確地回答並明確地否決，措施清單裡才可以出現個人防護裝備。泳道是故意不平衡的：現場主管只在頭尾兩端出現，先保護現場，然後承擔各項措施，因為控制措施必須活得比主持那份工作的那個人更久。
本流程圖涵蓋的內容
本範本包含
- 四條泳道——現場主管、職安健主任、調查負責人與現場管理層——鋪在六個階段上：保護現場、分級與呈報、收集證據、分析成因、選定控制措施，以及執行與核實。
- 任何分析之前先有一個現場階段：先是「照顧傷者」，然後是「使現場安全並加以保護」，好讓隔離鎖定的狀態、防護裝置的位置與損壞的部件，在範圍被清理、生產線復工之前先被拍下來。
- 「評定實際與潛在嚴重程度」接上「是否須向監管機構呈報？」，其須呈報分支走向「在法定時限內通知監管機構」，然後是「現場是否已解封？」——大部分程序從來沒有畫出來的那道優先權問題。
- 在團隊存在之前就由現場管理層回答的「潛在嚴重程度是否高？」：高的通往「委任獨立調查負責人與團隊」，而標示為「較低，部門主導」的分支把事件直接送入證據收集，不設專責團隊。
- 調查負責人泳道中的「保全實物與文件證據」與「分開會見目擊者」，加上一個「證據是否足夠完整？」判斷，其「仍有缺口」分支會繞回收集，然後才嘗試「重建事發經過時序」。
- 三個終點而不是一個：當局仍封鎖現場時的「以監管機構的調查為先」，管理層不願撥款時的「控制措施不獲批，風險已呈報」，而「結案並跨場所分享經驗」只有在「控制措施是否有效？」答了「是」之後才會到達。
何時使用本範本
- 你們正在編寫或修訂事故調查程序，需要用一頁說清楚誰保護現場、誰調查、誰批准控制措施、誰去核實。
- 你們的調查報告總是在成因欄點名一個人、在措施欄寫一次簡介會，你們希望在報告可以動筆之前，把分析再往下推一層。
- 一宗足以致命的虛驚事件，因為沒有人受傷而只在登記冊上留下一行就結案了，你們希望由潛在嚴重程度、而不是實際後果來決定調查的深度。
- 以往調查的措施全部標示為已完成，但那份工作依然是同一個做法，因為沒有人回到現場去看那項控制措施到底有沒有裝上、有沒有人用，還是被悄悄拆走了。
- 審計員或監管機構的督察要求查看你們最近三宗調查，你們希望把產生它們的那條路徑——由誰主導、取了甚麼證據、成因是怎樣定出來的、措施是怎樣查核的——在一頁上看得見。
運作方式
把泳道改成你們自己的場所
把現場主管、職安健主任、調查負責人與現場管理層，換成你們那裡真實存在的角色。如果沒有專職的安全人員，就把實際承擔這份職責的人放進那條泳道，而不是把它刪掉：泳道裡那些法定時限，始終要有人盯著。如果你們的事故經常牽涉承辦商，就加一條承辦商泳道，因為你們將會需要的工作許可證、入職安全訓練紀錄和設備歷史，都在他們手上，不在你們手上。如果在夜班這兩條泳道其實是同一個人，就把這一點寫在圖上，而不是假裝不是這樣。
把你們自己的呈報準則寫到那個決策上
「是否須向監管機構呈報？」在你附上對你們有約束力的類別與時限之前，是空的。把通用的措辭換成你們所在司法管轄區的清單：在香港是向勞工處作出的工作意外及危險事件通報，在台灣是向勞動檢查機構作出的職業災害通報，而死亡或多人受傷的個案另有更短的時限。指定負責作出判斷的人，以及假期與夜班時的替任人，並記下通報是在甚麼時間作出的——遲報之後的第一條問題，永遠是誰在甚麼時候知道。
界定潛在嚴重程度，以及每一級各自觸發甚麼
「潛在嚴重程度是否高？」只有在它背後的文字被寫下來之後，才真的能調節任何東西。大部分場所會用一個小矩陣，把合理的最壞後果與該後果有多大機會發生對照，並把門檻定在有可能致命或造成永久傷殘的位置。然後寫明每一級實際換來甚麼：由誰主導、多少人、給他們多少時間、報告交給誰。沒有這些，級別就由那一星期誰有空來決定，而「較低，部門主導」這條分支會悄悄變成預設值。要在那條分支上寫明由誰擔任調查負責人的角色，好讓那條泳道仍然有人負責。
列出證據清單，以及它們各自的保存期
把「保全實物與文件證據」變成一份具名的檢核表，而不是一個標題。閉路電視與機器日誌按固定周期覆寫，所以要把那個周期寫下來，並指名誰可以在凌晨三點把它們凍結，因為請求正是那個時候來的。然後列出你們將會想要、但通常沒有的文件：工作許可證、該項工作的風險評估、更表、維修保養歷史、訓練與能力紀錄，以及大家實際上依照著做的那份程序的最近三個版本。逐一寫明由誰保管。
把控制措施的優先次序變成一道書面測試
令「危害能否被消除？」成為團隊必須白紙黑字回答的一條問題，並要求在答案獲准降一級之前，先寫下理由並具名。用同一套方法測試每一項擬議措施：換了夜班、換了新人、在時間壓力之下、平時那個人請了病假，它是否仍然有效？要問它令操作員多花多少時間，因為一項令工作變慢的控制措施，總會有人把它破解。並為你所拒絕的那一級訂一個重檢日期，好讓日後有錢時可以重新提出。
定下核實日期，然後走一次並發佈
「在工作現場核實控制措施」的日期，要在措施獲分派的那一刻就定下來，而不是等措施結案時才定，並把它放進與審核計劃同一本日程，好讓它熬得過職安健主任的更替。決定核實的人必須帶甚麼證據回來。然後帶著定稿的圖，與一位現場主管、職安健主任、一位曾以目擊者身分被會見的同事，以及簽署報告的人一起走一次，按他們實際的做法改正，再發佈該版本並保留此前的版本，令日後打開它的人知道自己看的是哪一版。
常見問題
工業意外調查流程包含哪些步驟？
照顧傷者，使現場安全並加以保護，評定實際與潛在的嚴重程度，判斷事件是否須要呈報並在法定時限內通知監管機構，按潛在嚴重程度調節調查團隊的規模，在證據消散之前收集實物與文件證據，盡早分開會見目擊者，重建事發經過的時序，以系統性方法分析成因直至觸及組織因素，由消除開始按控制措施的優先次序往下選定措施，取得批准與撥款，分派附負責人與限期的措施，回到工作現場核實控制措施確實在發揮作用，然後審批報告、結案並分享經驗。不同方法用不同的名目講同一副骨架——ICAM 把缺失或失效的防護、個人與團隊的行為、工作與環境條件，以及組織因素分開處理——但骨架是一樣的。機構真正會跳過的那一步，是核實。
本頁與工作場所意外報告流程有甚麼分別？
兩者是前後相接，不是二選一。工作場所意外報告流程處理的是事件作為一宗事件本身：急救、在你們內部的時限之內通知直屬主管、工傷意外紀錄簿的條目、法定呈報，以及該事件值得哪一級調查的判斷。它以把嚴重個案交下來作結。本頁正是由那一點接手，而且中段深得多：把保護現場獨立成一個步驟，按證據消失得多快來排先後，分開會見目擊者，重建時序，一場必須觸及組織因素才可以往下走的成因分析，以及對照優先次序選定的控制措施。如果你們要記錄一宗事故是怎樣被報告和登記的，用報告流程那份範本；如果你們要記錄它是怎樣被調查的，就用這一份。大部分機構兩份都需要，而兩者之間的接口，就是那個調查級別的判斷。
怎樣令調查不會停在操作員失誤？
把操作員失誤當作分析的起點，而不是終點。最快的一道檢查是替換測試：換一位能力相當的同事，在同樣的條件、掌握同樣的資訊、承受同樣的壓力之下，他大概也會做同樣的事嗎？如果誠實的答案是會，那個人就不是成因。另外，把失誤的種類講清楚也有幫助——例行動作中的疏忽或遺漏、判斷上的錯誤，還是刻意偏離程序——因為每一種背後都有一組不同的條件；而一項全班人都會做的偏離，是關於那份程序的證據，不是關於那個人的證據。然後問：要改變甚麼，同一個動作才不再是最容易採取的那個。本圖在結構上強制這道紀律：「成因是否觸及組織因素？」這個決策有一條標示為「止於個人」的回頭分支，會把分析送回去再走一遍，而不是讓報告就此動筆。
甚麼是控制措施的優先次序？它怎樣改變措施清單？
那是考慮控制措施的先後次序：消除危害，以危害較低的東西取代，加設工程控制例如防護裝置、聯鎖裝置或抽風系統，然後才是程序、工作許可證與訓練這類行政管制，個人防護裝備排最後。這個次序不是偏好。消除與取代不論之後任何人做甚麼都會把暴露拿走，而行政管制與個人防護裝備，只在人們每一更都完全按預期行事時才有效，包括最糟糕的那幾更。它之所以會改變措施清單，是因為它逼你為跳過的每一級寫下一個理由。一份全部由重新訓練、簡介會與新告示牌組成的糾正措施清單，是一份由現有最弱的兩級控制措施組成的清單，也是同一宗事故會再次發生的最可靠預兆。
怎樣核實一項安全控制措施真的在發揮作用？
不是靠看那項措施有沒有結案。核實的意思是，在控制措施到位、日常運作已經有足夠時間試過它之後，回到工作現場，分別回答三條問題：這項控制措施是否如當初描述那樣存在？它是否在做它本來要做的事？以及人們是在使用它，還是繞過它做事？第三條問題找出大部分的失效，因為一項令操作員多花時間的控制措施，會被悄悄破解，而且沒有人會報上來。同時也要找那項控制措施自己帶來的危害——一個把維修工推到更差位置的防護裝置、一個引人短接的聯鎖裝置、一張為本來就已經開工遲了的工作再加一小時的許可證。把這道檢查交給措施負責人以外的人，並讓一次觀察或一次量度，比追蹤表上一個已填的欄位更有份量。ISO 45001 第 10.2 條要求評估糾正措施的成效，這也是本圖把「控制措施是否有效？」迴圈回控制措施的選定、而不是直接走向結案的原因。
此流程所處的位置
在大多數機構中，此流程緊接工作場所意外報告流程圖（職業安全健康）之後，並交接給CAPA 流程圖（糾正與預防措施）。
它是安全事故中的其中一個步驟。
第 1 步: 虛驚事件呈報流程圖（具名或匿名、潛在嚴重程度）
第 2 步: 工作場所意外報告流程圖（職業安全健康）
工作場所意外與虛驚事件報告流程圖：急救與現場處理、內部報告時限、對外呈報的判斷、分級調查，以及經核實的糾正措施。
第 3 步: 工業意外調查流程圖（由現場到控制措施） 當前位置
工業意外調查流程圖：保護現場、評定潛在嚴重程度、向監管機構呈報、收集證據、分開會見目擊者、追查至組織層面的成因，並核實控制措施。