工作場所意外報告流程圖(職業安全健康)

工作場所意外與虛驚事件報告流程圖:急救與現場處理、內部報告時限、對外呈報的判斷、分級調查,以及經核實的糾正措施。

運作方式

  1. 把泳道改名為你們真實的角色

    把受傷者或目擊者、直屬經理、職安健主任、人力資源部與監管機構換成你們實際擁有的角色。小型機構常常沒有專職的職安健主任,這時請寫上承擔這項職責的那個人,而不是刪掉那條泳道——那條泳道裡的判斷仍然要由某個人來做。即使很少用到,也把監管機構那條泳道留着,因為正是它令對外呈報的責任在圖上看得見。

  2. 把你們的內部報告時限寫到報告步驟上

    決定一宗事件必須多快送到直屬經理手上,並把它寫在「向經理報告事件」這一步上。當更結束之前是一條常見而可行的規則。寫明當直屬經理本人就是被報告的對象、或者他聯絡不上時該怎麼辦,給大家一條不倚賴某一個人在座位上的路徑。

  3. 填入你們自己的對外呈報規則

    打開「是否嚴重受傷或危險事件?」這個判斷,把通用的措辭換成你們營運所在地適用的類別與限期。在英國,RIDDOR 2013 把責任放在負責人(通常是僱主)身上,並把死亡與列明傷害(須立即通報,其後在十天內提交報告)與令工人無法從事正常職務連續超過七天的受傷(在十五天內呈報)區分開。在美國,OSHA 要求與工作有關的死亡在八小時內呈報,住院治療、截肢或失去一隻眼睛在二十四小時內呈報。請確認適用於你們各個場所的規則,而不是照抄其中任何一套。

  4. 訂定調查級別的門檻

    「需要甚麼級別的調查?」這個判斷,只有當每條分支的觸發條件都寫下來時才有用。把它對準潛在嚴重性,而不只是實際後果:一宗本來可能致命的虛驚事件值得走完整分支,而一宗輕微的急救個案通常不值得。沒有寫下來的觸發條件,級別就會由那一個星期誰剛好有空來決定——同一類事件被登記了三次、卻一次也沒有被調查過,就是這樣來的。

  5. 定死意外記錄簿究竟在哪一刻填寫

    圖上把意外記錄簿與登記冊的更新畫在接近收結的位置,那是做核對的地方。登記本身則屬於意外發生的當時。請在你們那一版上標明由誰填寫、簿冊放在哪裡,以及單條紀錄如何保密——意外紀錄載有健康資料,日後會被一些並不需要看到簿冊其餘內容的人讀到。

  6. 為核實與委員會覆核安上真實日期

    為每一項糾正措施附上到期日與負責人,並為「措施是否完成並有效?」這道檢查安上一個日期,令那條回去重新議定措施的循環由日曆觸發,而不是由下一宗類似事件觸發。然後訂定安全委員會的節奏,並寫明它看甚麼:按類型的數目、虛驚事件上報率、逾期未完成的措施,以及重複出現的原因。趨勢覆核是這條流程裡唯一能找出那些根本無人上報的問題的步驟。

常見問題

意外、事件與虛驚事件有甚麼分別?

事件是統稱。意外是一宗造成了損害的事件——受傷、健康受損或財物損毀。虛驚事件沒有造成損害,但確有造成損害的現實可能;職業病則是隨時間發展出來的,而不是發生在一次事件裡。在本圖中它們走的是同一條路徑,因為一宗意外與一宗虛驚事件的分別,往往只在於當時有沒有人剛好站在那個位置。它們分道的地方是「需要甚麼級別的調查?」這個判斷,那裡衡量的是嚴重性與潛在嚴重性。

一宗工作場所意外必須多快被報告?

有兩個鐘,而且它們不是同一個。內部那個由你們自己訂,當更結束之前是一條常見的規則。對外那個由法律訂定,各司法管轄區各有不同。舉例來說:在英國,RIDDOR 2013 要求死亡與列明傷害以最快可行的方式立即通報,其後在十天內提交報告;而令工人無法從事正常職務連續超過七天的受傷,須在意外發生後十五天內呈報。在美國,OSHA 要求死亡在八小時內呈報,住院治療、截肢或失去一隻眼睛在二十四小時內呈報。請查明適用於你們自己場所與行業的責任。

虛驚事件必須向監管機構呈報嗎?

通常不用。大部分對外呈報責任是由一宗實際的受傷、一宗職業病個案,或者一項特定的列明事件觸發的。在英國,那些列明事件就是 RIDDOR 的危險事件,無論有沒有人受傷都須呈報——所以一宗虛驚事件只有落進那份清單,才需要對外呈報。在內部,你們要的是每一宗虛驚事件,因為它們是你們能拿到的、關於自己工作場所最便宜的資訊。這也正是為甚麼本圖中的毋須呈報分支並不停下來:它和其他分支一樣,走向那份事故紀錄。

調查應該做到多深?

與實際嚴重性和潛在嚴重性相稱——這正是本圖把它做成一個判斷、而不是一個固定步驟的原因。完整分支在指出任何原因之前,先收集證據並訪談目擊者;本地分支是由直屬經理帶領的團隊檢討;只作登記分支把一宗輕微事件送進登記冊,令它仍然計入趨勢。所有進行調查的路徑都終結於根本原因與促成因素,因為停在「操作人員失誤」上,得到的糾正措施其實只是一次提醒而已。如果你們想要分析方法本身——問題陳述、證據、時間線、假設驗證——請用根本原因分析流程範本。

這與緊急應變範本或 IT 事故範本有甚麼不同?

範圍不同。緊急應變流程圖只涵蓋最初那幾分鐘:現場走近是否安全、是疏散還是原地暫避、人數點算,以及由誰宣布解除警報。本圖由那之後開始,涵蓋報告、記錄、調查與整改。事故管理流程與保安事故應變流程用同一個詞分別指 IT 服務中斷和保安事件,兩者都不涉及急救、意外記錄簿或職業安全健康監管機構。

用了這個範本,我們就符合 ISO 45001 或我們的呈報法規了嗎?

不會。它是一副起始結構,不是一份合規文件,任何圖都不可能憑自己造出合規。它做的是把責任擺到看得見的地方,好讓你們能對照自己的規則去核。ISO 45001 第 10.2 條涵蓋事件、不符合與糾正措施,並要求對事件進行調查、確定原因、採取措施,並評價該措施的有效性——這正是那道核實判斷以及那條回去重新議定措施的循環被畫出來、而不是被默認的原因。請把呈報準則、限期與保存期限換成真正適用於你們的那些,並讓完成後的流程由對職業安全健康負責的那個人批核。

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