工作場所意外報告流程圖(職業安全健康)
工作場所意外與虛驚事件報告流程圖:急救與現場處理、內部報告時限、對外呈報的判斷、分級調查,以及經核實的糾正措施。
甚麼是工作場所意外報告流程圖(職業安全健康)流程
工作場所意外報告,是在眼前的危險處理妥當之後,一宗職業安全健康事件接下來會發生的事。有人受了傷,或者差一點就受傷。現場先弄至安全,然後這宗事件必須在訂明的時限內送到該知道的人手上,對照適用於你們機構的對外呈報責任作出判斷,寫進一份紀錄,按它有多嚴重、或者本來可能有多嚴重來相稱地調查,並終結於一些有人負責、也有人覆核的措施。同一條路徑同時承載意外、受傷、職業病、危險事件,以及根本沒有人受傷的虛驚事件。
這不是緊急應變本身。最初那幾分鐘——現場走近是否安全,是疏散還是原地暫避,人數是否全部點齊,由誰宣布解除警報——是另一種形狀的一串判斷,它們畫在獨立的緊急應變流程圖範本裡。本圖由那一張停下來的地方接上:危險已經過去,機構現在欠一份呈報、一份紀錄和一次整改。還有兩張相鄰的範本用「事故」這個詞指完全不同的東西:事故管理流程講的是 IT 服務台恢復一項中斷的服務,保安事故應變流程講的是一宗保安事故。如果你們這宗事件涉及一個人、一輛車、一種物質或一部機器,那麼你要的就是本頁。
本圖橫跨五條泳道——受傷者或目擊者、直屬經理、職安健主任、人力資源部與監管機構——以及由緊急處理到收結的五個階段。它保留了成文程序通常留作默認的三個判斷:這宗事件是否屬於必須對外呈報的嚴重受傷或危險事件,它應該得到甚麼級別的調查,以及糾正措施是不是真的起了作用。它也停在其他流程接手的地方:調查方法本身在根本原因分析流程範本裡,正式的糾正與預防措施紀錄在糾正與預防措施流程範本裡。呈報責任、限期與保存期限因國家、因行業而異,所以請把這裡當作一副由你們填入自己規則的結構,而不是對法律要求你們做甚麼的陳述。
本流程圖涵蓋的內容
本範本包含
- 五條泳道——受傷者或目擊者、直屬經理、職安健主任、人力資源部與監管機構——鋪在五個階段上:緊急處理、報告、紀錄、調查,以及措施與覆核。
- 任何文書工作之前的處理:受傷者泳道中的急救與求助,然後由直屬經理把現場弄至安全,令場面先穩住,再由人動筆寫它。
- 在你們自己的時限內報告給直屬經理,然後一個登記步驟同時把事件送給職安健主任評估,並在「是否需要放病假」這條分支上交給人力資源部記錄缺勤並安排支援。
- 一個「是否嚴重受傷或危險事件?」判斷,充當對外呈報的關卡:須呈報分支走向向監管機構的呈報以及監管機構自己的登記步驟,毋須呈報分支直接往前走,兩者在同一份事故紀錄處匯合。
- 一個三向的「需要甚麼級別的調查?」判斷——完整調查,包括收集證據與目擊者訪談;本地檢討,由直屬經理帶領的團隊檢討;或者只作登記,一宗輕微事件進入登記冊用於趨勢分析——當中兩條調查分支在根本原因與促成因素處重新匯合。
- 用核實代替憑信任收結:「措施是否完成並有效?」在答案為否時循環回去重新議定糾正措施、負責人與日期,只有「有效」這個答案才會走向意外記錄簿與登記冊的更新、安全委員會的趨勢覆核,以及事件在經驗教訓分享之後結案。
何時使用本範本
- 你們正在編寫或修訂一份意外報告程序,需要一頁圖說明誰來報告、誰來判斷是否須對外呈報、誰來調查、誰來結案。
- 虛驚事件幾乎無人上報,你們想讓大家看到一宗事件走的是甚麼路徑、它的前半段有多短,以及它並不以追究責任收場。
- 一宗須呈報的受傷延遲上報了,那個關於對外呈報的判斷需要一位具名負責人,以及此人不在時的一位具名替補。
- 意外之後糾正措施議定了,卻沒有人回頭查它們是否奏效,你們希望把這道核實放進流程裡,而不是放在某個人的記事簿裡。
- 你們正在準備一次 ISO 45001 審核或一次規管視察,需要說明事件是如何報告、記錄、調查並跟進到底的。
運作方式
把泳道改名為你們真實的角色
把受傷者或目擊者、直屬經理、職安健主任、人力資源部與監管機構換成你們實際擁有的角色。小型機構常常沒有專職的職安健主任,這時請寫上承擔這項職責的那個人,而不是刪掉那條泳道——那條泳道裡的判斷仍然要由某個人來做。即使很少用到,也把監管機構那條泳道留着,因為正是它令對外呈報的責任在圖上看得見。
把你們的內部報告時限寫到報告步驟上
決定一宗事件必須多快送到直屬經理手上,並把它寫在「向經理報告事件」這一步上。當更結束之前是一條常見而可行的規則。寫明當直屬經理本人就是被報告的對象、或者他聯絡不上時該怎麼辦,給大家一條不倚賴某一個人在座位上的路徑。
填入你們自己的對外呈報規則
打開「是否嚴重受傷或危險事件?」這個判斷,把通用的措辭換成你們營運所在地適用的類別與限期。在英國,RIDDOR 2013 把責任放在負責人(通常是僱主)身上,並把死亡與列明傷害(須立即通報,其後在十天內提交報告)與令工人無法從事正常職務連續超過七天的受傷(在十五天內呈報)區分開。在美國,OSHA 要求與工作有關的死亡在八小時內呈報,住院治療、截肢或失去一隻眼睛在二十四小時內呈報。請確認適用於你們各個場所的規則,而不是照抄其中任何一套。
訂定調查級別的門檻
「需要甚麼級別的調查?」這個判斷,只有當每條分支的觸發條件都寫下來時才有用。把它對準潛在嚴重性,而不只是實際後果:一宗本來可能致命的虛驚事件值得走完整分支,而一宗輕微的急救個案通常不值得。沒有寫下來的觸發條件,級別就會由那一個星期誰剛好有空來決定——同一類事件被登記了三次、卻一次也沒有被調查過,就是這樣來的。
定死意外記錄簿究竟在哪一刻填寫
圖上把意外記錄簿與登記冊的更新畫在接近收結的位置,那是做核對的地方。登記本身則屬於意外發生的當時。請在你們那一版上標明由誰填寫、簿冊放在哪裡,以及單條紀錄如何保密——意外紀錄載有健康資料,日後會被一些並不需要看到簿冊其餘內容的人讀到。
為核實與委員會覆核安上真實日期
為每一項糾正措施附上到期日與負責人,並為「措施是否完成並有效?」這道檢查安上一個日期,令那條回去重新議定措施的循環由日曆觸發,而不是由下一宗類似事件觸發。然後訂定安全委員會的節奏,並寫明它看甚麼:按類型的數目、虛驚事件上報率、逾期未完成的措施,以及重複出現的原因。趨勢覆核是這條流程裡唯一能找出那些根本無人上報的問題的步驟。
常見問題
意外、事件與虛驚事件有甚麼分別?
事件是統稱。意外是一宗造成了損害的事件——受傷、健康受損或財物損毀。虛驚事件沒有造成損害,但確有造成損害的現實可能;職業病則是隨時間發展出來的,而不是發生在一次事件裡。在本圖中它們走的是同一條路徑,因為一宗意外與一宗虛驚事件的分別,往往只在於當時有沒有人剛好站在那個位置。它們分道的地方是「需要甚麼級別的調查?」這個判斷,那裡衡量的是嚴重性與潛在嚴重性。
一宗工作場所意外必須多快被報告?
有兩個鐘,而且它們不是同一個。內部那個由你們自己訂,當更結束之前是一條常見的規則。對外那個由法律訂定,各司法管轄區各有不同。舉例來說:在英國,RIDDOR 2013 要求死亡與列明傷害以最快可行的方式立即通報,其後在十天內提交報告;而令工人無法從事正常職務連續超過七天的受傷,須在意外發生後十五天內呈報。在美國,OSHA 要求死亡在八小時內呈報,住院治療、截肢或失去一隻眼睛在二十四小時內呈報。請查明適用於你們自己場所與行業的責任。
虛驚事件必須向監管機構呈報嗎?
通常不用。大部分對外呈報責任是由一宗實際的受傷、一宗職業病個案,或者一項特定的列明事件觸發的。在英國,那些列明事件就是 RIDDOR 的危險事件,無論有沒有人受傷都須呈報——所以一宗虛驚事件只有落進那份清單,才需要對外呈報。在內部,你們要的是每一宗虛驚事件,因為它們是你們能拿到的、關於自己工作場所最便宜的資訊。這也正是為甚麼本圖中的毋須呈報分支並不停下來:它和其他分支一樣,走向那份事故紀錄。
調查應該做到多深?
與實際嚴重性和潛在嚴重性相稱——這正是本圖把它做成一個判斷、而不是一個固定步驟的原因。完整分支在指出任何原因之前,先收集證據並訪談目擊者;本地分支是由直屬經理帶領的團隊檢討;只作登記分支把一宗輕微事件送進登記冊,令它仍然計入趨勢。所有進行調查的路徑都終結於根本原因與促成因素,因為停在「操作人員失誤」上,得到的糾正措施其實只是一次提醒而已。如果你們想要分析方法本身——問題陳述、證據、時間線、假設驗證——請用根本原因分析流程範本。
這與緊急應變範本或 IT 事故範本有甚麼不同?
範圍不同。緊急應變流程圖只涵蓋最初那幾分鐘:現場走近是否安全、是疏散還是原地暫避、人數點算,以及由誰宣布解除警報。本圖由那之後開始,涵蓋報告、記錄、調查與整改。事故管理流程與保安事故應變流程用同一個詞分別指 IT 服務中斷和保安事件,兩者都不涉及急救、意外記錄簿或職業安全健康監管機構。
用了這個範本,我們就符合 ISO 45001 或我們的呈報法規了嗎?
不會。它是一副起始結構,不是一份合規文件,任何圖都不可能憑自己造出合規。它做的是把責任擺到看得見的地方,好讓你們能對照自己的規則去核。ISO 45001 第 10.2 條涵蓋事件、不符合與糾正措施,並要求對事件進行調查、確定原因、採取措施,並評價該措施的有效性——這正是那道核實判斷以及那條回去重新議定措施的循環被畫出來、而不是被默認的原因。請把呈報準則、限期與保存期限換成真正適用於你們的那些,並讓完成後的流程由對職業安全健康負責的那個人批核。