Flussdiagramm Unfalluntersuchung: von der Unfallstelle zur Maßnahme

So funktioniert es

1. Benennen Sie die Bahnen nach Ihrem eigenen Standort um

   Ersetzen Sie Führungskraft vor Ort, Fachkraft für Arbeitssicherheit, Untersuchungsleitung und Standortleitung durch die Rollen, die es bei Ihnen wirklich gibt. Gibt es keine eigene Sicherheitsfachkraft — im Unternehmermodell oder bei externer Betreuung —, setzen Sie die Person in diese Bahn, die die Aufgabe tatsächlich wahrnimmt, statt die Bahn zu löschen: Die gesetzlichen Fristen darin muss trotzdem jemand im Blick behalten. Ergänzen Sie eine Bahn für Fremdfirmen, wenn an Ihren Ereignissen regelmäßig welche beteiligt sind, denn Erlaubnisschein, Unterweisungsnachweis und Gerätehistorie, die Sie brauchen werden, liegen dort und nicht bei Ihnen. Sind zwei dieser Bahnen in der Nachtschicht dieselbe Person, schreiben Sie das ins Diagramm, statt so zu tun als ob.

2. Schreiben Sie Ihre eigenen Anzeigekriterien an die Entscheidung

   „Extern anzeigepflichtig?“ bleibt wirkungslos, solange die Kategorien und Fristen fehlen, die Sie binden. Ersetzen Sie die allgemeine Formulierung durch die Liste, die für Sie gilt: In Deutschland verlangt § 193 SGB VII eine Unfallanzeige an die zuständige Berufsgenossenschaft oder Unfallkasse binnen drei Tagen nach Kenntnis, wenn eine versicherte Person getötet wird oder länger als drei Tage arbeitsunfähig ist; tödliche Unfälle und Unfälle mit mehreren Verletzten sind zusätzlich unverzüglich zu melden, und eine Ausfertigung der Anzeige erhält die für den Arbeitsschutz zuständige Landesbehörde. Für Standorte in Österreich (AUVA) oder der Schweiz (UVG-Versicherer wie die Suva) prüfen Sie die dort geltenden Schwellen, statt die deutschen zu übernehmen. Benennen Sie die Person, die entscheidet, und eine Vertretung für Urlaub und Nachtschicht, und halten Sie den Zeitpunkt der Anzeige fest — die erste Frage nach einer verspäteten Meldung lautet, wer wann was wusste.

3. Definieren Sie die mögliche Schwere und was jede Stufe auslöst

   „Mögliche Schwere hoch?“ skaliert nur dann etwas, wenn die Worte dahinter aufgeschrieben sind. Die meisten Standorte nutzen eine kleine Matrix aus realistisch schlimmstem Ausgang und der Wahrscheinlichkeit dieses Ausgangs und legen die Schwelle dort, wo ein plausibler Todesfall oder eine bleibende Schädigung liegt. Schreiben Sie dann auf, was jede Stufe tatsächlich bringt: wer leitet, wie viele Personen, wie viel Zeit sie bekommen und wer den Bericht erhält. Ohne das setzt die Stufe, wer in der betreffenden Woche gerade Zeit hat, und der Zweig Geringer, Linie führt wird stillschweigend zum Normalfall. Halten Sie an diesem Zweig fest, wer dort die Rolle der Untersuchungsleitung übernimmt, damit die Bahn einen Verantwortlichen behält.

4. Listen Sie die Beweise und ihre Haltbarkeit auf

   Machen Sie aus „Sachbeweise und Unterlagen sichern“ eine benannte Checkliste statt einer Überschrift. Videoaufzeichnungen und Maschinendaten werden nach festen Löschfristen überschrieben — schreiben Sie diese Fristen auf und benennen Sie, wer sie um drei Uhr nachts einfrieren darf, denn genau dann kommt die Anfrage. Listen Sie danach die Unterlagen auf, die Sie wollen und selten haben: den Erlaubnisschein, die Gefährdungsbeurteilung für diese Tätigkeit, den Schichtplan, die Instandhaltungshistorie, Unterweisungs- und Qualifikationsnachweise und die letzten drei Fassungen der Betriebsanweisung, nach der die Leute wirklich gearbeitet haben. Schreiben Sie dazu, wer jede davon führt.

5. Machen Sie die Rangfolge der Schutzmaßnahmen zu einem geschriebenen Test

   Machen Sie „Gefährdung beseitigbar?“ zu einer Frage, die das Team aktenkundig beantworten muss, und verlangen Sie eine schriftliche Begründung mit einem Namen daran, bevor die Antwort eine Stufe tiefer rutschen darf. Prüfen Sie jede vorgeschlagene Maßnahme auf dieselbe Weise: Würde sie auch in der Nachtschicht wirken, bei einer neuen Kollegin, unter Zeitdruck, wenn die übliche Person krank ist? Fragen Sie, was sie den Beschäftigten an Zeit kostet, denn eine Schutzmaßnahme, die die Arbeit verlangsamt, ist eine Schutzmaßnahme, die jemand umgehen wird. Und setzen Sie einen Wiedervorlagetermin auf die Stufe, die Sie verworfen haben, damit sie wieder geöffnet werden kann, sobald das Geld da ist.

6. Legen Sie den Prüftermin fest, gehen Sie das Diagramm durch und veröffentlichen Sie es

   Setzen Sie den Termin für „Maßnahmen am Arbeitsplatz überprüfen“ in dem Moment, in dem die Maßnahme vergeben wird, und nicht erst, wenn sie abgeschlossen ist, und tragen Sie ihn in denselben Kalender wie das Auditprogramm ein, damit er einen Wechsel in der Arbeitssicherheit überdauert. Legen Sie fest, welchen Nachweis die prüfende Person mitbringen muss. Gehen Sie das fertige Diagramm danach mit einer Führungskraft, der Fachkraft für Arbeitssicherheit, jemandem, der schon einmal als Zeuge befragt wurde, und der Person durch, die die Berichte zeichnet, korrigieren Sie es auf das, was diese tatsächlich tun, und veröffentlichen Sie diese Fassung unter Beibehaltung der älteren, damit später erkennbar ist, welche Version jemand vor sich hat.

Häufig gestellte Fragen

Welche Schritte umfasst die Untersuchung eines Arbeitsunfalls?

Verletzte Person versorgen, Unfallstelle sichern und Spuren erhalten, tatsächliche und mögliche Schwere einstufen, über die Anzeigepflicht entscheiden und die Unfallanzeige innerhalb der gesetzlichen Frist erstatten, das Untersuchungsteam an der möglichen Schwere bemessen, Sachbeweise und Unterlagen sichern, bevor sie verfallen, Zeugen früh und einzeln befragen, den Ereignisablauf rekonstruieren, die Ursachen mit einer systemischen Methode analysieren, bis sie organisatorische Faktoren erreichen, Schutzmaßnahmen entlang der Rangfolge von der Beseitigung abwärts wählen, sie freigeben und finanzieren lassen, Maßnahmen mit Verantwortlichen und Terminen vergeben, am Arbeitsplatz überprüfen, ob die Maßnahmen wirken, und dann den Bericht freigeben, den Fall schließen und die Lehren teilen. Die Methoden benennen das unterschiedlich — ICAM trennt fehlende oder versagende Barrieren, individuelle und Teamhandlungen, Tätigkeits- und Umgebungsbedingungen sowie organisatorische Faktoren —, das Gerüst ist dasselbe. Der Schritt, den Organisationen auslassen, ist die Wirksamkeitsprüfung.

Worin unterscheidet sich das vom Meldeprozess für Arbeitsunfälle?

Sie folgen aufeinander, sie sind keine Alternativen. Der Meldeprozess für Arbeitsunfälle behandelt das Ereignis als Ereignis: Erste Hilfe, die Meldung an die Führungskraft innerhalb Ihrer internen Frist, den Eintrag ins Verbandbuch, die Unfallanzeige und die Entscheidung, welche Untersuchungstiefe angemessen ist. Er endet damit, dass er die schweren Fälle weiterreicht. Diese Seite setzt genau dort an und ist in der Mitte deutlich tiefer: die Spurensicherung als eigener Schritt, die Beweise geordnet danach, wie schnell sie verfallen, Zeugen einzeln befragt, ein rekonstruierter Ereignisablauf, eine Ursachenanalyse, die organisatorische Faktoren erreichen muss, bevor es weitergeht, und Schutzmaßnahmen, die gegen die Rangfolge gewählt werden. Wenn Sie dokumentieren, wie ein Vorfall gemeldet und erfasst wird, nehmen Sie die Meldevorlage. Wenn Sie dokumentieren, wie er untersucht wird, nehmen Sie diese. Die meisten Unternehmen brauchen beide, und die Naht zwischen ihnen ist die Entscheidung über die Untersuchungstiefe.

Wie verhindert man, dass eine Untersuchung beim menschlichen Versagen endet?

Behandeln Sie menschliches Versagen als Anfang der Analyse und nicht als deren Ende. Die schnellste Prüfung ist der Substitutionstest: Hätte eine ebenso qualifizierte Kollegin unter denselben Bedingungen, mit denselben Informationen und unter demselben Druck wahrscheinlich dasselbe getan? Lautet die ehrliche Antwort ja, ist die Person nicht die Ursache. Es hilft außerdem, die Art des Fehlers zu benennen — ein Ausrutscher oder Aussetzer in einer Routinehandlung, ein Denkfehler in der Beurteilung oder eine bewusste Abweichung vom Verfahren —, denn hinter jeder stehen andere Bedingungen, und eine Abweichung, die die ganze Schicht macht, ist ein Befund über das Verfahren und nicht über den Einzelnen. Fragen Sie dann, was sich ändern müsste, damit dieselbe Handlung nicht länger der einfachste Weg ist. Dieses Diagramm erzwingt die Disziplin baulich: Die Entscheidung „Ursachen bis zu organisatorischen Faktoren?“ hat einen Rückwärtszweig Bleibt bei der Person, der die Analyse noch einmal laufen lässt, statt den Bericht schreiben zu lassen.

Was ist die Rangfolge der Schutzmaßnahmen und wie verändert sie die Maßnahmen?

Es ist die Reihenfolge, in der Schutzmaßnahmen zu prüfen sind: die Gefährdung beseitigen, durch etwas weniger Gefährliches ersetzen, technisch sichern — Schutzeinrichtung, Verriegelung, Absaugung —, dann organisatorische Maßnahmen wie Betriebsanweisungen, Erlaubnisscheine und Unterweisungen und zuletzt persönliche Schutzausrüstung. Im deutschen Arbeitsschutz ist das als STOP-Prinzip geläufig und in § 4 ArbSchG angelegt, der verlangt, Gefahren an ihrer Quelle zu bekämpfen und individuelle Schutzmaßnahmen nachrangig zu behandeln. Die Reihenfolge ist keine Präferenz: Beseitigung und Substitution nehmen die Exposition weg, ganz gleich, was danach jemand tut, während organisatorische Maßnahmen und PSA nur wirken, solange sich alle genau wie vorgesehen verhalten — in jeder Schicht, auch in den schlechten. Sie verändert die Maßnahmen, weil sie für jede übersprungene Stufe eine ausgesprochene Begründung erzwingt. Eine Maßnahmenliste, die nur aus Nachschulungen, Unterweisungen und neuen Schildern besteht, ist eine Liste der beiden schwächsten verfügbaren Stufen — und der zuverlässigste Vorbote dafür, dass derselbe Unfall wieder passiert.

Wie prüft man, ob eine Schutzmaßnahme tatsächlich wirkt?

Nicht daran, ob die Maßnahme als erledigt markiert wurde. Wirksamkeitsprüfung heißt, nach einer Zeit an den Arbeitsplatz zurückzukehren, in der die normale Arbeit die Maßnahme auf die Probe stellen konnte, und drei getrennte Fragen zu beantworten: Existiert die Maßnahme so, wie sie beschrieben wurde? Tut sie, was sie tun sollte? Und benutzen die Leute sie, statt sie zu umgehen? Die dritte Frage fängt die meisten Fehlschläge, denn eine Maßnahme, die den Beschäftigten Zeit kostet, wird leise umgangen und von niemandem gemeldet. Achten Sie außerdem auf die Gefährdung, die die Maßnahme selbst geschaffen hat — eine Schutzeinrichtung, die die Instandhaltung in eine schlechtere Position zwingt, eine Verriegelung, die zur Überbrückung einlädt, ein Erlaubnisschein, der eine Stunde an eine Arbeit hängt, die ohnehin zu spät beginnt. Geben Sie die Prüfung an jemand anderen als die Person, die die Maßnahme verantwortet hat, und lassen Sie eine Beobachtung oder eine Messung mehr zählen als ein ausgefülltes Feld in einer Nachverfolgung. Abschnitt 10.2 der ISO 45001 erwartet, dass die Wirksamkeit von Korrekturmaßnahmen bewertet wird — genau deshalb führt „Maßnahmen wirksam?“ in diesem Diagramm zurück in die Maßnahmenwahl und nicht direkt zum Abschluss.