Flussdiagramm Unfalluntersuchung: von der Unfallstelle zur Maßnahme
Flussdiagramm zur Untersuchung von Arbeitsunfällen: Unfallstelle sichern, mögliche Schwere einstufen, Unfallanzeige erstatten, Beweise sichern, Zeugen befragen, organisatorische Ursachen erreichen, Maßnahmen überprüfen.
Was ist flussdiagramm unfalluntersuchung: von der unfallstelle zur maßnahme?
Eine Untersuchung beginnt dort, wo die Meldung aufhört. Das Ereignis ist über den Weg unter /de/templates/arbeitsunfall-meldeprozess erfasst worden, jemand ist innerhalb der Frist informiert, und das Unternehmen muss jetzt herausfinden, was tatsächlich geschehen ist. Untersuchungen scheitern auf vier vertraute Arten, und an keiner ist ein fehlendes Formular schuld. Die Unfallstelle wird binnen einer Stunde aufgeräumt, weil die Anlage wieder anlaufen muss: Die Stellung der Schutzeinrichtung, das beschädigte Teil und der Zustand der Freischaltung sind verschwunden, bevor jemand mit einer Kamera eintrifft. Die Zeugen verbringen den Nachmittag gemeinsam im Pausenraum, und bis zur Befragung gibt es eine abgestimmte Geschichte statt fünf Aussagen. Das Ereignis wird nach der Verletzung eingestuft, die eingetreten ist, statt nach der, die beinahe eingetreten wäre. Etwas, das einen Menschen hätte töten können, läuft als Erste-Hilfe-Fall und wird von niemandem untersucht. Und die Analyse hört bei der Person auf: Der Bericht nennt einen Mitarbeiter, der eine Abkürzung genommen hat, die Maßnahme ist eine Unterweisung und die Erinnerung, sich an die Betriebsanweisung zu halten, und elf Monate später nimmt jemand dieselbe Abkürzung, weil sie immer noch schneller war und sich an der Tätigkeit nichts geändert hat.
Die Seite, an die diese hier anschließt, ist /de/templates/arbeitsunfall-meldeprozess: Erste Hilfe, die Meldung an die Führungskraft innerhalb der internen Frist, das Verbandbuch, die Unfallanzeige und die Entscheidung, welche Untersuchungstiefe das Ereignis verdient. Sie reicht die schweren Fälle weiter, und diese Seite ist das, was die schweren Fälle bekommen. Die ersten Minuten sind wieder ein eigener Ablauf und stehen unter /de/templates/notfallplan-entscheidungsbaum: Ist der Bereich gefahrlos zugänglich, wird evakuiert oder in Sicherheit gebracht, die Vollzähligkeitskontrolle, die Entwarnung. Die Analysemethodik selbst ist allgemein und liegt unter /de/templates/ursachenanalyse-prozess, die Wahl zwischen 5-Why, Fehlerbaum und Ishikawa-Diagramm arbeitet /de/templates/ursachenanalyse-entscheidungsbaum durch; dieses Diagramm setzt eine Methode voraus und zeigt, wo die arbeitsschutzspezifischen Beweise in sie eintreten. Soll das Ergebnis zu einem gelenkten Qualitätsnachweis mit eigener Wirksamkeitsbewertung und eigenem Register werden, ist das /de/templates/capa-prozess. Und /de/templates/incident-management-prozess benutzt dasselbe Wort für etwas ganz anderes, einen IT-Servicedesk, der ein System wieder zum Laufen bringt, wo nichts gesichert, niemand befragt und keine Behörde informiert wird.
Vier Entscheidungen, die das Diagramm zeichnet, bleiben in geschriebenen Verfahren meist stillschweigend. „Mögliche Schwere hoch?“ wird gestellt, bevor das Team benannt wird, und nicht erst, nachdem der Bericht geschrieben ist. So richtet sich der Umfang der Untersuchung danach, was hätte geschehen können, und der Beinaheunfall bekommt die Leitung, die der beinahe eingetretene tödliche Unfall bekommen hätte. „Unfallstelle freigegeben?“ ist eine echte Verzweigung mit einem Ende dahinter: Nach einem schweren Ereignis halten Aufsichtsbehörde, Polizei oder Staatsanwaltschaft die Unfallstelle, und der Zweig Behördlich gesperrt verlässt dieses Verfahren bei „Behördliche Ermittlung hat Vorrang“: Dort arbeiten Sie zu und sichern, was in Ihrer Hand ist, statt Ihre eigene Beweissicherung über die der Behörde zu legen. „Ursachen bis zu organisatorischen Faktoren?“ ist ein Tor und keine Formalie: Der Rückwärtszweig Bleibt bei der Person schickt die Analyse noch einmal durch die Frage, was diesen Fehler wahrscheinlich gemacht hat. Genau darin unterscheidet sich eine Untersuchung nach Just-Culture-Grundsätzen von einer Schuldzuweisung mit angehängtem Ishikawa-Diagramm. Und „Gefährdung beseitigbar?“ muss ausdrücklich beantwortet und verneint werden, bevor irgendetwas auf der Maßnahmenliste persönliche Schutzausrüstung sein darf. Die Bahnen sind mit Absicht ungleich belegt: Die Führungskraft vor Ort erscheint nur an den beiden Enden (sie sichert die Unfallstelle und verantwortet später die Maßnahmen), weil die Schutzmaßnahmen die Person überdauern müssen, die die Arbeit führt.
Was dieses Flussdiagramm abdeckt
In dieser Vorlage
- Vier Bahnen (Führungskraft vor Ort, Fachkraft für Arbeitssicherheit, Untersuchungsleitung und Standortleitung) über sechs Phasen: Unfallstelle sichern, Einstufen und anzeigen, Beweise sichern, Ursachen analysieren, Maßnahmen wählen sowie Umsetzen und prüfen.
- Eine Phase an der Unfallstelle vor jeder Analyse: zuerst „Verletzte Person versorgen“, dann „Unfallstelle sichern und Spuren erhalten“: Freischaltungen, Stellungen der Schutzeinrichtungen und beschädigte Teile sind fotografiert, bevor der Bereich gereinigt und die Anlage wieder angefahren wird.
- „Tatsächliche und mögliche Schwere einstufen“ mündet in „Extern anzeigepflichtig?“, dessen Zweig Anzeigepflichtig über „Unfallanzeige innerhalb der Frist erstatten“ zu „Unfallstelle freigegeben?“ führt, der Vorrangfrage, die kaum ein Verfahren zeichnet.
- „Mögliche Schwere hoch?“, beantwortet von der Standortleitung, bevor es ein Team gibt: Hoch führt zu „Unabhängige Untersuchungsleitung und Team benennen“, der Zweig Geringer, Linie führt schickt das Ereignis ohne eine solche Benennung direkt in die Beweissicherung.
- „Sachbeweise und Unterlagen sichern“ und „Zeugen einzeln befragen“ in der Bahn der Untersuchungsleitung, mit der Entscheidung „Beweislage ausreichend?“, deren Zweig Lücken bleiben zurück in die Sicherung führt, bevor „Ereignisablauf rekonstruieren“ überhaupt versucht wird.
- Drei Enden statt einem: „Behördliche Ermittlung hat Vorrang“, wenn die Behörde die Unfallstelle hält, „Maßnahme abgelehnt, Risiko eskaliert“, wenn die Leitung die Schutzmaßnahme nicht finanziert, und „Geschlossen, Lehren standortübergreifend geteilt“ erst, nachdem „Maßnahmen wirksam?“ mit Ja beantwortet wurde.
Wann Sie diese Vorlage verwenden sollten
- Sie schreiben oder überarbeiten ein Verfahren zur Unfalluntersuchung und brauchen eine Seite, die zeigt, wer die Unfallstelle sichert, wer untersucht, wer die Schutzmaßnahmen freigibt und wer sie überprüft.
- In Ihren Untersuchungsberichten steht als Ursache eine Person und als Maßnahme eine Unterweisung, und Sie wollen die Analyse eine Ebene weiter treiben, bevor der Bericht überhaupt geschrieben werden darf.
- Ein Beinaheunfall, der jemanden hätte töten können, wurde mit einer Zeile im Register geschlossen, weil niemand verletzt wurde, und Sie wollen die mögliche Schwere statt des tatsächlichen Ausgangs über die Untersuchungstiefe entscheiden lassen.
- Die Maßnahmen aus früheren Untersuchungen sind alle als erledigt markiert, und trotzdem wird die Arbeit unverändert ausgeführt, weil niemand zurück in den Betrieb gegangen ist, um zu sehen, ob die Schutzmaßnahme montiert, benutzt oder stillschweigend entfernt wurde.
- Eine Auditorin oder die Aufsichtsbehörde will Ihre letzten drei Untersuchungen sehen, und Sie wollen den Weg, der sie hervorgebracht hat (wer geleitet hat, welche Beweise gesichert wurden, wie die Ursachen ermittelt und wie die Maßnahmen überprüft wurden), auf einer Seite sichtbar haben.
So funktioniert es
Benennen Sie die Bahnen nach Ihrem eigenen Standort um
Ersetzen Sie Führungskraft vor Ort, Fachkraft für Arbeitssicherheit, Untersuchungsleitung und Standortleitung durch die Rollen, die es bei Ihnen wirklich gibt. Gibt es keine eigene Sicherheitsfachkraft (im Unternehmermodell oder bei externer Betreuung), setzen Sie die Person in diese Bahn, die die Aufgabe tatsächlich wahrnimmt, statt die Bahn zu löschen: Die gesetzlichen Fristen darin muss trotzdem jemand im Blick behalten. Ergänzen Sie eine Bahn für Fremdfirmen, wenn an Ihren Ereignissen regelmäßig welche beteiligt sind, denn Erlaubnisschein, Unterweisungsnachweis und Gerätehistorie, die Sie brauchen werden, liegen dort und nicht bei Ihnen. Sind zwei dieser Bahnen in der Nachtschicht dieselbe Person, schreiben Sie das ins Diagramm, statt so zu tun als ob.
Schreiben Sie Ihre eigenen Anzeigekriterien an die Entscheidung
„Extern anzeigepflichtig?“ bleibt wirkungslos, solange die Kategorien und Fristen fehlen, die Sie binden. Ersetzen Sie die allgemeine Formulierung durch die Liste, die für Sie gilt: In Deutschland verlangt § 193 SGB VII eine Unfallanzeige an die zuständige Berufsgenossenschaft oder Unfallkasse binnen drei Tagen nach Kenntnis, wenn eine versicherte Person getötet wird oder länger als drei Tage arbeitsunfähig ist; tödliche Unfälle und Unfälle mit mehreren Verletzten sind zusätzlich unverzüglich zu melden, und eine Ausfertigung der Anzeige erhält die für den Arbeitsschutz zuständige Landesbehörde. Für Standorte in Österreich (AUVA) oder der Schweiz (UVG-Versicherer wie die Suva) prüfen Sie die dort geltenden Schwellen, statt die deutschen zu übernehmen. Benennen Sie die Person, die entscheidet, und eine Vertretung für Urlaub und Nachtschicht, und halten Sie den Zeitpunkt der Anzeige fest: Die erste Frage nach einer verspäteten Meldung lautet, wer wann was wusste.
Definieren Sie die mögliche Schwere und was jede Stufe auslöst
„Mögliche Schwere hoch?“ skaliert nur dann etwas, wenn die Worte dahinter aufgeschrieben sind. Die meisten Standorte nutzen eine kleine Matrix aus realistisch schlimmstem Ausgang und der Wahrscheinlichkeit dieses Ausgangs und legen die Schwelle dort, wo ein plausibler Todesfall oder eine bleibende Schädigung liegt. Schreiben Sie dann auf, was jede Stufe tatsächlich bringt: wer leitet, wie viele Personen, wie viel Zeit sie bekommen und wer den Bericht erhält. Ohne das setzt die Stufe, wer in der betreffenden Woche gerade Zeit hat, und der Zweig Geringer, Linie führt wird stillschweigend zum Normalfall. Halten Sie an diesem Zweig fest, wer dort die Rolle der Untersuchungsleitung übernimmt, damit die Bahn einen Verantwortlichen behält.
Listen Sie die Beweise und ihre Haltbarkeit auf
Machen Sie aus „Sachbeweise und Unterlagen sichern“ eine benannte Checkliste statt einer Überschrift. Videoaufzeichnungen und Maschinendaten werden nach festen Löschfristen überschrieben. Schreiben Sie diese Fristen auf und benennen Sie, wer sie um drei Uhr nachts einfrieren darf, denn genau dann kommt die Anfrage. Listen Sie danach die Unterlagen auf, die Sie wollen und selten haben: den Erlaubnisschein, die Gefährdungsbeurteilung für diese Tätigkeit, den Schichtplan, die Instandhaltungshistorie, Unterweisungs- und Qualifikationsnachweise und die letzten drei Fassungen der Betriebsanweisung, nach der die Leute wirklich gearbeitet haben. Schreiben Sie dazu, wer jede davon führt.
Machen Sie die Rangfolge der Schutzmaßnahmen zu einem geschriebenen Test
Machen Sie „Gefährdung beseitigbar?“ zu einer Frage, die das Team aktenkundig beantworten muss, und verlangen Sie eine schriftliche Begründung mit einem Namen daran, bevor die Antwort eine Stufe tiefer rutschen darf. Prüfen Sie jede vorgeschlagene Maßnahme auf dieselbe Weise: Würde sie auch in der Nachtschicht wirken, bei einer neuen Kollegin, unter Zeitdruck, wenn die übliche Person krank ist? Fragen Sie, was sie den Beschäftigten an Zeit kostet, denn eine Schutzmaßnahme, die die Arbeit verlangsamt, ist eine Schutzmaßnahme, die jemand umgehen wird. Und setzen Sie einen Wiedervorlagetermin auf die Stufe, die Sie verworfen haben, damit sie wieder geöffnet werden kann, sobald das Geld da ist.
Legen Sie den Prüftermin fest, gehen Sie das Diagramm durch und veröffentlichen Sie es
Setzen Sie den Termin für „Maßnahmen am Arbeitsplatz überprüfen“ in dem Moment, in dem die Maßnahme vergeben wird, und nicht erst, wenn sie abgeschlossen ist, und tragen Sie ihn in denselben Kalender wie das Auditprogramm ein, damit er einen Wechsel in der Arbeitssicherheit überdauert. Legen Sie fest, welchen Nachweis die prüfende Person mitbringen muss. Gehen Sie das fertige Diagramm danach mit einer Führungskraft, der Fachkraft für Arbeitssicherheit, jemandem, der schon einmal als Zeuge befragt wurde, und der Person durch, die die Berichte zeichnet, korrigieren Sie es auf das, was diese tatsächlich tun, und veröffentlichen Sie diese Fassung unter Beibehaltung der älteren, damit später erkennbar ist, welche Version jemand vor sich hat.
Häufig gestellte Fragen
Welche Schritte umfasst die Untersuchung eines Arbeitsunfalls?
Verletzte Person versorgen, Unfallstelle sichern und Spuren erhalten, tatsächliche und mögliche Schwere einstufen, über die Anzeigepflicht entscheiden und die Unfallanzeige innerhalb der gesetzlichen Frist erstatten, das Untersuchungsteam an der möglichen Schwere bemessen, Sachbeweise und Unterlagen sichern, bevor sie verfallen, Zeugen früh und einzeln befragen, den Ereignisablauf rekonstruieren, die Ursachen mit einer systemischen Methode analysieren, bis sie organisatorische Faktoren erreichen, Schutzmaßnahmen entlang der Rangfolge von der Beseitigung abwärts wählen, sie freigeben und finanzieren lassen, Maßnahmen mit Verantwortlichen und Terminen vergeben, am Arbeitsplatz überprüfen, ob die Maßnahmen wirken, und dann den Bericht freigeben, den Fall schließen und die Lehren teilen. Die Methoden benennen das unterschiedlich (ICAM trennt fehlende oder versagende Barrieren, individuelle und Teamhandlungen, Tätigkeits- und Umgebungsbedingungen sowie organisatorische Faktoren), das Gerüst ist dasselbe. Der Schritt, den Organisationen auslassen, ist die Wirksamkeitsprüfung.
Worin unterscheidet sich das vom Meldeprozess für Arbeitsunfälle?
Sie folgen aufeinander, sie sind keine Alternativen. Der Meldeprozess für Arbeitsunfälle behandelt das Ereignis als Ereignis: Erste Hilfe, die Meldung an die Führungskraft innerhalb Ihrer internen Frist, den Eintrag ins Verbandbuch, die Unfallanzeige und die Entscheidung, welche Untersuchungstiefe angemessen ist. Er endet damit, dass er die schweren Fälle weiterreicht. Diese Seite setzt genau dort an und ist in der Mitte deutlich tiefer: die Spurensicherung als eigener Schritt, die Beweise geordnet danach, wie schnell sie verfallen, Zeugen einzeln befragt, ein rekonstruierter Ereignisablauf, eine Ursachenanalyse, die organisatorische Faktoren erreichen muss, bevor es weitergeht, und Schutzmaßnahmen, die gegen die Rangfolge gewählt werden. Wenn Sie dokumentieren, wie ein Vorfall gemeldet und erfasst wird, nehmen Sie die Meldevorlage. Wenn Sie dokumentieren, wie er untersucht wird, nehmen Sie diese. Die meisten Unternehmen brauchen beide, und die Naht zwischen ihnen ist die Entscheidung über die Untersuchungstiefe.
Wie verhindert man, dass eine Untersuchung beim menschlichen Versagen endet?
Behandeln Sie menschliches Versagen als Anfang der Analyse und nicht als deren Ende. Die schnellste Prüfung ist der Substitutionstest: Hätte eine ebenso qualifizierte Kollegin unter denselben Bedingungen, mit denselben Informationen und unter demselben Druck wahrscheinlich dasselbe getan? Lautet die ehrliche Antwort ja, ist die Person nicht die Ursache. Es hilft außerdem, die Art des Fehlers zu benennen (ein Ausrutscher oder Aussetzer in einer Routinehandlung, ein Denkfehler in der Beurteilung oder eine bewusste Abweichung vom Verfahren), denn hinter jeder stehen andere Bedingungen, und eine Abweichung, die die ganze Schicht macht, ist ein Befund über das Verfahren und nicht über den Einzelnen. Fragen Sie dann, was sich ändern müsste, damit dieselbe Handlung nicht länger der einfachste Weg ist. Dieses Diagramm erzwingt die Disziplin baulich: Die Entscheidung „Ursachen bis zu organisatorischen Faktoren?“ hat einen Rückwärtszweig Bleibt bei der Person, der die Analyse noch einmal laufen lässt, statt den Bericht schreiben zu lassen.
Was ist die Rangfolge der Schutzmaßnahmen und wie verändert sie die Maßnahmen?
Es ist die Reihenfolge, in der Schutzmaßnahmen zu prüfen sind: die Gefährdung beseitigen, durch etwas weniger Gefährliches ersetzen, technisch sichern (Schutzeinrichtung, Verriegelung, Absaugung), dann organisatorische Maßnahmen wie Betriebsanweisungen, Erlaubnisscheine und Unterweisungen und zuletzt persönliche Schutzausrüstung. Im deutschen Arbeitsschutz ist das als STOP-Prinzip geläufig und in § 4 ArbSchG angelegt, der verlangt, Gefahren an ihrer Quelle zu bekämpfen und individuelle Schutzmaßnahmen nachrangig zu behandeln. Die Reihenfolge ist keine Präferenz: Beseitigung und Substitution nehmen die Exposition weg, ganz gleich, was danach jemand tut, während organisatorische Maßnahmen und PSA nur wirken, solange sich alle genau wie vorgesehen verhalten, in jeder Schicht, auch in den schlechten. Sie verändert die Maßnahmen, weil sie für jede übersprungene Stufe eine ausgesprochene Begründung erzwingt. Eine Maßnahmenliste, die nur aus Nachschulungen, Unterweisungen und neuen Schildern besteht, ist eine Liste der beiden schwächsten verfügbaren Stufen, und der zuverlässigste Vorbote dafür, dass derselbe Unfall wieder passiert.
Wie prüft man, ob eine Schutzmaßnahme tatsächlich wirkt?
Nicht daran, ob die Maßnahme als erledigt markiert wurde. Wirksamkeitsprüfung heißt, nach einer Zeit an den Arbeitsplatz zurückzukehren, in der die normale Arbeit die Maßnahme auf die Probe stellen konnte, und drei getrennte Fragen zu beantworten: Existiert die Maßnahme so, wie sie beschrieben wurde? Tut sie, was sie tun sollte? Und benutzen die Leute sie, statt sie zu umgehen? Die dritte Frage fängt die meisten Fehlschläge, denn eine Maßnahme, die den Beschäftigten Zeit kostet, wird leise umgangen und von niemandem gemeldet. Achten Sie außerdem auf die Gefährdung, die die Maßnahme selbst geschaffen hat: eine Schutzeinrichtung, die die Instandhaltung in eine schlechtere Position zwingt, eine Verriegelung, die zur Überbrückung einlädt, ein Erlaubnisschein, der eine Stunde an eine Arbeit hängt, die ohnehin zu spät beginnt. Geben Sie die Prüfung an jemand anderen als die Person, die die Maßnahme verantwortet hat, und lassen Sie eine Beobachtung oder eine Messung mehr zählen als ein ausgefülltes Feld in einer Nachverfolgung. Abschnitt 10.2 der ISO 45001 erwartet, dass die Wirksamkeit von Korrekturmaßnahmen bewertet wird. Genau deshalb führt „Maßnahmen wirksam?“ in diesem Diagramm zurück in die Maßnahmenwahl und nicht direkt zum Abschluss.
Wo dieser Prozess einzuordnen ist
In den meisten Unternehmen folgt dieser Prozess auf Arbeitsunfall melden: Flussdiagramm für den Meldeprozess (Arbeitsschutz) und übergibt an CAPA-Prozess: Ablaufdiagramm für Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen.
Er ist ein Schritt in Sicherheitsvorfälle.
Schritt 1: Beinaheunfall melden: Flussdiagramm des Meldeprozesses (Arbeitsschutz)
Schritt 2: Arbeitsunfall melden: Flussdiagramm für den Meldeprozess (Arbeitsschutz)
Flussdiagramm für die Meldung von Arbeitsunfällen und Beinaheunfällen: Erste Hilfe, interne Meldefrist, Unfallanzeige, Untersuchung und überprüfte Korrekturmaßnahmen.
Schritt 3: Flussdiagramm Unfalluntersuchung: von der Unfallstelle zur Maßnahme Sie sind hier
Flussdiagramm zur Untersuchung von Arbeitsunfällen: Unfallstelle sichern, mögliche Schwere einstufen, Unfallanzeige erstatten, Beweise sichern, Zeugen befragen, organisatorische Ursachen erreichen, Maßnahmen überprüfen.