Diagrama de flujo de investigación de accidentes e incidentes laborales

Cómo funciona

1. Renombra los carriles con los roles de tu centro

   Sustituye Responsable directo, Responsable de prevención, Responsable de la investigación y Dirección del centro por los roles que existen de verdad donde operas. Si no hay un técnico de prevención propio, pon en ese carril a quien asume esa función en lugar de borrarlo: los plazos legales que viven en él los tiene que vigilar alguien igualmente. Añade un carril de contrata si tus sucesos suelen implicar a una, porque el permiso de trabajo, el registro de la formación y el historial del equipo que vas a necesitar son suyos y no tuyos. Y si en el turno de noche dos de estos carriles son la misma persona, dilo en el diagrama en vez de disimularlo.

2. Escribe tus propios criterios de notificación sobre la decisión

   «¿Notificable a la autoridad laboral?» es una decisión inerte hasta que le cuelgas las categorías y los plazos que te obligan. En España, la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales obliga a notificar a la autoridad laboral los daños a la salud de los trabajadores: el parte de accidente de trabajo con baja se remite por vía electrónica dentro de los cinco días hábiles siguientes, y los accidentes graves, muy graves, mortales o que afecten a más de cuatro trabajadores se comunican en un plazo de veinticuatro horas. Si tienes centros en otros países, sustituye esa lista por la que aplique allí. Nombra a la persona que toma la decisión y a un suplente para vacaciones y turnos de noche, y registra la hora a la que se hizo la notificación, porque la primera pregunta después de un parte tardío es quién lo sabía y desde cuándo.

3. Define la gravedad potencial y qué activa cada nivel

   «¿Gravedad potencial alta?» solo escala algo si las palabras que hay detrás están escritas. La mayoría de los centros usan una matriz pequeña entre el peor resultado realista y la probabilidad de que ese resultado se hubiera dado, y ponen el umbral donde cae una muerte plausible o una lesión que cambia una vida. Después escribe qué compra cada nivel: quién dirige, cuánta gente, de cuánto tiempo dispone y quién recibe el informe. Sin eso, el nivel lo fija quien esté libre esa semana y la rama Menor, la dirige la línea se convierte en la opción por defecto sin que nadie lo haya decidido. Indica sobre esa rama quién asume el papel de responsable de la investigación, para que el carril siga teniendo dueño.

4. Enumera las pruebas y su caducidad

   Convierte «Asegurar las pruebas físicas y documentales» en una lista con nombres y no en un titular. Las cámaras de videovigilancia y los registros de máquina se sobrescriben con un ciclo fijo, así que escribe ese ciclo y nombra a quien puede congelarlos a las tres de la madrugada, porque es a esa hora cuando llegará la petición. Después enumera el papel que vas a querer y casi nunca tienes: el permiso de trabajo, la evaluación de riesgos de esa tarea, el cuadrante del turno, el historial de mantenimiento, los registros de formación y de aptitud, y las tres últimas versiones del procedimiento con el que la gente estaba trabajando de verdad. Di quién custodia cada cosa.

5. Convierte la jerarquía de controles en una prueba escrita

   Haz que «¿Se puede eliminar el peligro?» sea una pregunta que el equipo tenga que responder por escrito, y exige un motivo firmado con nombre antes de permitir que la respuesta baje un nivel. Es lo mismo que ordena el artículo 15 de la Ley 31/1995 cuando manda evitar los riesgos, combatirlos en su origen y anteponer la protección colectiva a la individual. Somete cada acción propuesta a la misma prueba: ¿seguiría funcionando en un turno de noche, con un recién incorporado, con prisa, con la persona de siempre de baja? Pregunta cuánto tiempo le cuesta al operario, porque un control que hace el trabajo más lento es un control que alguien acabará burlando. Y pon fecha de revisión al nivel que descartaste, para poder reabrirlo cuando haya dinero.

6. Fija la fecha de verificación, luego recórrelo y publícalo

   Pon la fecha de «Verificar los controles en el puesto de trabajo» en el momento en que se asigna la acción y no cuando se cierra, y métela en el mismo calendario que el programa de auditorías para que sobreviva a un cambio de responsable de prevención. Decide qué pruebas tiene que traerse de vuelta quien verifica. Después recorre el diagrama terminado con un mando directo, el responsable de prevención, alguien que haya sido entrevistado como testigo y quien firme los informes, corrígelo hasta que refleje lo que hacen de verdad, y publica esa revisión conservando las anteriores, para que quien lo abra más tarde sepa qué versión está leyendo.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son los pasos de una investigación de accidentes laborales?

Atender a la persona lesionada, asegurar y preservar el lugar, clasificar la gravedad real y la potencial, decidir si el suceso es notificable y comunicarlo a la autoridad laboral dentro del plazo legal, dimensionar el equipo investigador según la gravedad potencial, reunir las pruebas físicas y documentales antes de que se degraden, entrevistar a los testigos por separado y pronto, reconstruir la secuencia de lo que ocurrió de verdad, analizar las causas con un método sistémico hasta llegar a los factores organizativos, elegir los controles bajando por la jerarquía desde la eliminación, conseguir que se aprueben y se doten de presupuesto, asignar acciones con responsable y fecha, verificar en el puesto de trabajo que los controles funcionan, y después aprobar el informe, cerrarlo y compartir las lecciones. Cada método los etiqueta de una forma distinta —ICAM separa las defensas ausentes o fallidas, las acciones individuales y de equipo, las condiciones de la tarea y del entorno, y los factores organizativos—, pero la espina dorsal es la misma. El paso que las organizaciones se saltan es la verificación.

¿En qué se diferencia de la notificación de accidentes e incidentes laborales?

Son consecutivos, no alternativos. La notificación de accidentes e incidentes laborales cubre lo que le pasa al suceso como suceso: primeros auxilios, avisar al responsable directo dentro de tu plazo interno, la anotación en el libro de accidentes, el parte a la autoridad laboral y una decisión sobre qué nivel de investigación merece. Termina entregando los sucesos graves. Esta página recoge el testigo exactamente ahí, y es mucho más profunda en el centro: la preservación del lugar como paso propio, las pruebas ordenadas por lo rápido que perecen, los testigos entrevistados por separado, una cronología, un análisis de causas que tiene que llegar a factores organizativos antes de poder seguir, y unos controles elegidos contra la jerarquía. Si estás documentando cómo se comunica y se registra un accidente, usa la plantilla de notificación. Si estás documentando cómo se investiga, usa esta. Casi todas las organizaciones necesitan las dos, y la junta entre ambas es la decisión sobre el nivel de investigación.

¿Cómo se evita que una investigación termine en el error del operario?

Tratando el error del operario como el principio del análisis y no como el final. La comprobación más rápida es la prueba de sustitución: ¿un compañero competente, en las mismas condiciones, con la misma información y bajo la misma presión, habría hecho probablemente lo mismo? Si la respuesta honesta es sí, la persona no es la causa. Ayuda también nombrar el tipo de error —un descuido o un olvido en una acción rutinaria, un error de juicio, o un apartamiento deliberado del procedimiento—, porque detrás de cada uno hay condiciones distintas, y un apartamiento que comete todo el turno es información sobre el procedimiento y no sobre el individuo. Después pregunta qué tendría que cambiar para que esa misma acción dejara de ser la más fácil de tomar. Este diagrama impone la disciplina de forma estructural: la decisión «¿Las causas llegan a factores organizativos?» tiene una rama hacia atrás etiquetada Se queda en la persona que devuelve el análisis al principio en lugar de dejar que se escriba el informe.

¿Qué es la jerarquía de controles y cómo cambia las acciones?

Es el orden en el que se consideran las medidas: eliminar el peligro, sustituirlo por algo menos peligroso, aplicar un control de ingeniería como un resguardo, un enclavamiento o una extracción, después los controles administrativos —procedimientos, permisos y formación— y, en último lugar, los equipos de protección individual. El orden no es una preferencia. La eliminación y la sustitución quitan la exposición haga lo que haga nadie después, mientras que los controles administrativos y los EPI funcionan solo mientras las personas se comportan exactamente como estaba previsto, todos los turnos, incluidos los malos. Es el mismo criterio que recoge el artículo 15 de la Ley 31/1995 al ordenar evitar los riesgos, combatirlos en su origen y anteponer la protección colectiva a la individual. Cambia las acciones porque obliga a dejar por escrito el motivo de cada nivel que te saltas. Una lista de acciones correctivas hecha solo de recordatorios, charlas y señalización nueva es una lista de los dos controles más débiles que existen, y es el mejor predictor de que el mismo accidente se repetirá.

¿Cómo se verifica que un control de seguridad funciona de verdad?

No mirando si la acción está cerrada. Verificar significa volver al puesto de trabajo cuando el control lleva instalado el tiempo suficiente para que el trabajo ordinario lo haya puesto a prueba, y responder a tres preguntas separadas: ¿existe el control tal y como se describió?, ¿hace lo que se pretendía?, y ¿la gente lo usa en lugar de esquivarlo? La tercera es la que caza la mayoría de los fallos, porque un control que le cuesta tiempo al operario se burla en silencio y nadie lo comunica. Busca también el peligro que ha introducido el propio control: un resguardo que obliga a mantenimiento a trabajar en peor postura, un enclavamiento que invita a un puenteo, un permiso que añade una hora a un trabajo que ya empieza tarde. Encarga la comprobación a alguien distinto de quien fue responsable de la acción, y da más peso a una observación o a una medición que a una casilla marcada en un seguimiento. El apartado 10.2 de la ISO 45001 espera que se evalúe la eficacia de las acciones correctivas, y por eso este diagrama devuelve «¿Los controles son eficaces?» a la selección de controles en lugar de llevarlo directo al cierre.