Diagrama de flujo de investigación de accidentes e incidentes laborales
Diagrama de investigación de accidentes laborales: preserva el lugar, clasifica la gravedad potencial, notifica a la autoridad, reúne pruebas, entrevista a los testigos, llega a las causas organizativas y verifica los controles.
¿Qué es diagrama de flujo de investigación de accidentes e incidentes laborales?
Una investigación empieza donde termina la notificación. El suceso ya se ha comunicado y registrado por la ruta que dibuja /es/templates/notificacion-de-accidentes-e-incidentes-laborales, alguien ha sido avisado dentro del plazo, y ahora la organización tiene que averiguar qué pasó de verdad. Las investigaciones fallan de cuatro maneras conocidas, y ninguna de ellas es por falta de formulario. El lugar se recoge en menos de una hora porque la línea tiene que volver a arrancar, así que la posición del resguardo, la pieza dañada y el estado de la consignación han desaparecido antes de que llegue nadie con una cámara. Los testigos pasan la tarde juntos en el comedor y, cuando se les entrevista, hay una sola versión acordada en lugar de cinco testimonios. El suceso se clasifica por la lesión que hubo y no por la que estuvo a punto de haber, así que algo que pudo matar a alguien se registra como una cura de botiquín y no lo investiga nadie. Y el análisis se para en la persona: el informe nombra a un operario que tomó un atajo, la acción es una charla de seguridad y un recordatorio de que hay que seguir el procedimiento, y once meses después otra persona toma el mismo atajo, porque el atajo seguía siendo más rápido y en el trabajo no cambió nada.
La página de la que esta es continuación es /es/templates/notificacion-de-accidentes-e-incidentes-laborales: primeros auxilios, avisar al responsable dentro del plazo, el libro de accidentes, el parte a la autoridad laboral y la decisión sobre qué nivel de investigación merece el suceso. Aquella entrega los sucesos graves, y esta página es lo que reciben esos sucesos graves. Los primeros minutos son otro proceso distinto, dibujado en /es/templates/diagrama-de-flujo-de-respuesta-ante-emergencias: si es seguro acercarse, si se evacúa o se confina, el recuento de personas y el fin de la alarma. La técnica de análisis en sí es genérica y vive en /es/templates/proceso-de-analisis-de-causa-raiz, con la elección entre los cinco porqués, el árbol de fallos y el diagrama de Ishikawa desarrollada en /es/templates/diagrama-de-flujo-analisis-de-causa-raiz; este diagrama da por hecho que ya tienes un método y muestra por dónde entran en él las pruebas propias de seguridad y salud. Si el resultado tiene que convertirse en un registro de calidad controlado, con su propia revisión de eficacia y su registro de acciones, eso es /es/templates/proceso-de-accion-correctiva-y-preventiva-capa. Y /es/templates/proceso-de-gestion-de-incidencias usa la palabra incidencia para algo completamente distinto: un servicio de TI volviendo a poner en marcha un sistema, donde no se preserva nada, no se entrevista a nadie y no hay que avisar a ninguna autoridad.
El diagrama dibuja cuatro decisiones que los procedimientos escritos suelen dejar implícitas. «¿Gravedad potencial alta?» se plantea antes de nombrar al equipo y no después de escribir el informe, de modo que el tamaño de la investigación siga a lo que pudo pasar y no a lo que pasó, y el casi accidente reciba el responsable que habría recibido la muerte que estuvo a punto de ser. «¿Se ha liberado el lugar?» es una bifurcación de verdad, con un final detrás: tras un suceso grave, la Inspección de Trabajo o la autoridad judicial retienen el lugar, y la rama Retenido por la autoridad sale de este procedimiento por completo hacia «La investigación de la autoridad prevalece», donde colaboras y conservas lo que esté en tu poder en lugar de montar tu propia recogida de pruebas por encima de la suya. «¿Las causas llegan a factores organizativos?» es una puerta y no un trámite: su rama hacia atrás, etiquetada Se queda en la persona, devuelve el análisis al principio para preguntar qué hizo probable ese error, que es la diferencia entre una investigación con cultura justa y un ejercicio de buscar culpables con un Ishikawa pegado detrás. Y «¿Se puede eliminar el peligro?» hay que responderla y descartarla de forma explícita antes de que nada de la lista de acciones pueda ser un equipo de protección individual. Los carriles están desequilibrados a propósito: el responsable directo aparece solo en los dos extremos, asegurando el lugar y después asumiendo las acciones, porque los controles tienen que sobrevivir a la persona que dirige el trabajo.
Qué cubre este diagrama de flujo
En esta plantilla
- Cuatro carriles o swimlanes (Responsable directo, Responsable de prevención, Responsable de la investigación y Dirección del centro) repartidos en seis fases: Asegurar el lugar, Clasificar y notificar, Reunir pruebas, Analizar causas, Elegir controles, y Actuar y verificar.
- Una fase dedicada al lugar antes de cualquier análisis: primero «Atender a la persona lesionada» y después «Asegurar y preservar el lugar», para que las consignaciones, las posiciones de los resguardos y las piezas dañadas queden fotografiadas antes de que se limpie la zona y se rearranque la línea.
- «Clasificar la gravedad real y la potencial» alimenta «¿Notificable a la autoridad laboral?», cuya rama Notificable ejecuta «Notificar a la autoridad dentro del plazo» y después «¿Se ha liberado el lugar?», la cuestión de prioridad que casi ningún procedimiento llega a dibujar.
- «¿Gravedad potencial alta?», respondida por la dirección del centro antes de que el equipo exista: Alta lleva a «Nombrar un responsable independiente y su equipo», y la rama Menor, la dirige la línea manda el suceso directo a la recogida de pruebas sin nombrar a nadie.
- «Asegurar las pruebas físicas y documentales» y «Entrevistar a los testigos por separado» en el carril del responsable de la investigación, con una decisión «¿Hay pruebas suficientes?» cuya rama Quedan lagunas vuelve a la recogida antes de intentar «Reconstruir la secuencia de los hechos».
- Tres finales en lugar de uno: «La investigación de la autoridad prevalece» cuando la autoridad retiene el lugar, «Control denegado, riesgo escalado» cuando la dirección no financia el control, y «Cerrado y lecciones compartidas entre centros» solo una vez que «¿Los controles son eficaces?» se ha respondido que sí.
Cuándo usar esta plantilla
- Estás redactando o revisando el procedimiento de investigación de accidentes y necesitas una sola página que muestre quién preserva el lugar, quién investiga, quién aprueba los controles y quién los verifica.
- Tus informes de investigación siguen nombrando a una persona en la causa y una charla en la acción, y quieres empujar el análisis un nivel más allá antes de que se pueda escribir el informe.
- Un casi accidente que pudo matar a alguien se cerró con una línea en el registro porque no hubo heridos, y quieres que sea la gravedad potencial (y no el resultado real) la que fije la profundidad de la investigación.
- Las acciones de investigaciones anteriores figuran todas como completadas y, sin embargo, el trabajo se sigue haciendo igual, porque nadie volvió al puesto a comprobar si el control estaba instalado, se usaba o se había retirado sin decirlo.
- Un auditor o un inspector ha pedido ver tus tres últimas investigaciones y quieres tener a la vista, en una sola página, la ruta que las produjo: quién dirigió, qué pruebas se tomaron, cómo se determinaron las causas y cómo se comprobaron las acciones.
Cómo funciona
Renombra los carriles con los roles de tu centro
Sustituye Responsable directo, Responsable de prevención, Responsable de la investigación y Dirección del centro por los roles que existen de verdad donde operas. Si no hay un técnico de prevención propio, pon en ese carril a quien asume esa función en lugar de borrarlo: los plazos legales que viven en él los tiene que vigilar alguien igualmente. Añade un carril de contrata si tus sucesos suelen implicar a una, porque el permiso de trabajo, el registro de la formación y el historial del equipo que vas a necesitar son suyos y no tuyos. Y si en el turno de noche dos de estos carriles son la misma persona, dilo en el diagrama en vez de disimularlo.
Escribe tus propios criterios de notificación sobre la decisión
«¿Notificable a la autoridad laboral?» es una decisión inerte hasta que le cuelgas las categorías y los plazos que te obligan. En España, la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales obliga a notificar a la autoridad laboral los daños a la salud de los trabajadores: el parte de accidente de trabajo con baja se remite por vía electrónica dentro de los cinco días hábiles siguientes, y los accidentes graves, muy graves, mortales o que afecten a más de cuatro trabajadores se comunican en un plazo de veinticuatro horas. Si tienes centros en otros países, sustituye esa lista por la que aplique allí. Nombra a la persona que toma la decisión y a un suplente para vacaciones y turnos de noche, y registra la hora a la que se hizo la notificación, porque la primera pregunta después de un parte tardío es quién lo sabía y desde cuándo.
Define la gravedad potencial y qué activa cada nivel
«¿Gravedad potencial alta?» solo escala algo si las palabras que hay detrás están escritas. La mayoría de los centros usan una matriz pequeña entre el peor resultado realista y la probabilidad de que ese resultado se hubiera dado, y ponen el umbral donde cae una muerte plausible o una lesión que cambia una vida. Después escribe qué compra cada nivel: quién dirige, cuánta gente, de cuánto tiempo dispone y quién recibe el informe. Sin eso, el nivel lo fija quien esté libre esa semana y la rama Menor, la dirige la línea se convierte en la opción por defecto sin que nadie lo haya decidido. Indica sobre esa rama quién asume el papel de responsable de la investigación, para que el carril siga teniendo dueño.
Enumera las pruebas y su caducidad
Convierte «Asegurar las pruebas físicas y documentales» en una lista con nombres y no en un titular. Las cámaras de videovigilancia y los registros de máquina se sobrescriben con un ciclo fijo, así que escribe ese ciclo y nombra a quien puede congelarlos a las tres de la madrugada, porque es a esa hora cuando llegará la petición. Después enumera el papel que vas a querer y casi nunca tienes: el permiso de trabajo, la evaluación de riesgos de esa tarea, el cuadrante del turno, el historial de mantenimiento, los registros de formación y de aptitud, y las tres últimas versiones del procedimiento con el que la gente estaba trabajando de verdad. Di quién custodia cada cosa.
Convierte la jerarquía de controles en una prueba escrita
Haz que «¿Se puede eliminar el peligro?» sea una pregunta que el equipo tenga que responder por escrito, y exige un motivo firmado con nombre antes de permitir que la respuesta baje un nivel. Es lo mismo que ordena el artículo 15 de la Ley 31/1995 cuando manda evitar los riesgos, combatirlos en su origen y anteponer la protección colectiva a la individual. Somete cada acción propuesta a la misma prueba: ¿seguiría funcionando en un turno de noche, con un recién incorporado, con prisa, con la persona de siempre de baja? Pregunta cuánto tiempo le cuesta al operario, porque un control que hace el trabajo más lento es un control que alguien acabará burlando. Y pon fecha de revisión al nivel que descartaste, para poder reabrirlo cuando haya dinero.
Fija la fecha de verificación, luego recórrelo y publícalo
Pon la fecha de «Verificar los controles en el puesto de trabajo» en el momento en que se asigna la acción y no cuando se cierra, y métela en el mismo calendario que el programa de auditorías para que sobreviva a un cambio de responsable de prevención. Decide qué pruebas tiene que traerse de vuelta quien verifica. Después recorre el diagrama terminado con un mando directo, el responsable de prevención, alguien que haya sido entrevistado como testigo y quien firme los informes, corrígelo hasta que refleje lo que hacen de verdad, y publica esa revisión conservando las anteriores, para que quien lo abra más tarde sepa qué versión está leyendo.
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son los pasos de una investigación de accidentes laborales?
Atender a la persona lesionada, asegurar y preservar el lugar, clasificar la gravedad real y la potencial, decidir si el suceso es notificable y comunicarlo a la autoridad laboral dentro del plazo legal, dimensionar el equipo investigador según la gravedad potencial, reunir las pruebas físicas y documentales antes de que se degraden, entrevistar a los testigos por separado y pronto, reconstruir la secuencia de lo que ocurrió de verdad, analizar las causas con un método sistémico hasta llegar a los factores organizativos, elegir los controles bajando por la jerarquía desde la eliminación, conseguir que se aprueben y se doten de presupuesto, asignar acciones con responsable y fecha, verificar en el puesto de trabajo que los controles funcionan, y después aprobar el informe, cerrarlo y compartir las lecciones. Cada método los etiqueta de una forma distinta (ICAM separa las defensas ausentes o fallidas, las acciones individuales y de equipo, las condiciones de la tarea y del entorno, y los factores organizativos), pero la espina dorsal es la misma. El paso que las organizaciones se saltan es la verificación.
¿En qué se diferencia de la notificación de accidentes e incidentes laborales?
Son consecutivos, no alternativos. La notificación de accidentes e incidentes laborales cubre lo que le pasa al suceso como suceso: primeros auxilios, avisar al responsable directo dentro de tu plazo interno, la anotación en el libro de accidentes, el parte a la autoridad laboral y una decisión sobre qué nivel de investigación merece. Termina entregando los sucesos graves. Esta página recoge el testigo exactamente ahí, y es mucho más profunda en el centro: la preservación del lugar como paso propio, las pruebas ordenadas por lo rápido que perecen, los testigos entrevistados por separado, una cronología, un análisis de causas que tiene que llegar a factores organizativos antes de poder seguir, y unos controles elegidos contra la jerarquía. Si estás documentando cómo se comunica y se registra un accidente, usa la plantilla de notificación. Si estás documentando cómo se investiga, usa esta. Casi todas las organizaciones necesitan las dos, y la junta entre ambas es la decisión sobre el nivel de investigación.
¿Cómo se evita que una investigación termine en el error del operario?
Tratando el error del operario como el principio del análisis y no como el final. La comprobación más rápida es la prueba de sustitución: ¿un compañero competente, en las mismas condiciones, con la misma información y bajo la misma presión, habría hecho probablemente lo mismo? Si la respuesta honesta es sí, la persona no es la causa. Ayuda también nombrar el tipo de error (un descuido o un olvido en una acción rutinaria, un error de juicio, o un apartamiento deliberado del procedimiento), porque detrás de cada uno hay condiciones distintas, y un apartamiento que comete todo el turno es información sobre el procedimiento y no sobre el individuo. Después pregunta qué tendría que cambiar para que esa misma acción dejara de ser la más fácil de tomar. Este diagrama impone la disciplina de forma estructural: la decisión «¿Las causas llegan a factores organizativos?» tiene una rama hacia atrás etiquetada Se queda en la persona que devuelve el análisis al principio en lugar de dejar que se escriba el informe.
¿Qué es la jerarquía de controles y cómo cambia las acciones?
Es el orden en el que se consideran las medidas: eliminar el peligro, sustituirlo por algo menos peligroso, aplicar un control de ingeniería como un resguardo, un enclavamiento o una extracción, después los controles administrativos (procedimientos, permisos y formación) y, en último lugar, los equipos de protección individual. El orden no es una preferencia. La eliminación y la sustitución quitan la exposición haga lo que haga nadie después, mientras que los controles administrativos y los EPI funcionan solo mientras las personas se comportan exactamente como estaba previsto, todos los turnos, incluidos los malos. Es el mismo criterio que recoge el artículo 15 de la Ley 31/1995 al ordenar evitar los riesgos, combatirlos en su origen y anteponer la protección colectiva a la individual. Cambia las acciones porque obliga a dejar por escrito el motivo de cada nivel que te saltas. Una lista de acciones correctivas hecha solo de recordatorios, charlas y señalización nueva es una lista de los dos controles más débiles que existen, y es el mejor predictor de que el mismo accidente se repetirá.
¿Cómo se verifica que un control de seguridad funciona de verdad?
No mirando si la acción está cerrada. Verificar significa volver al puesto de trabajo cuando el control lleva instalado el tiempo suficiente para que el trabajo ordinario lo haya puesto a prueba, y responder a tres preguntas separadas: ¿existe el control tal y como se describió?, ¿hace lo que se pretendía?, y ¿la gente lo usa en lugar de esquivarlo? La tercera es la que caza la mayoría de los fallos, porque un control que le cuesta tiempo al operario se burla en silencio y nadie lo comunica. Busca también el peligro que ha introducido el propio control: un resguardo que obliga a mantenimiento a trabajar en peor postura, un enclavamiento que invita a un puenteo, un permiso que añade una hora a un trabajo que ya empieza tarde. Encarga la comprobación a alguien distinto de quien fue responsable de la acción, y da más peso a una observación o a una medición que a una casilla marcada en un seguimiento. El apartado 10.2 de la ISO 45001 espera que se evalúe la eficacia de las acciones correctivas, y por eso este diagrama devuelve «¿Los controles son eficaces?» a la selección de controles en lugar de llevarlo directo al cierre.
Dónde encaja este proceso
En la mayoría de las organizaciones, este proceso sigue a Diagrama de flujo de notificación de accidentes e incidentes laborales y da paso a Proceso CAPA: diagrama de flujo de acción correctiva y preventiva.
Es un paso de Incidentes de seguridad.
Paso 1: Diagrama de flujo de notificación de casi accidentes (potencial alto)
Paso 2: Diagrama de flujo de notificación de accidentes e incidentes laborales
Diagrama de flujo para accidentes de trabajo y casi accidentes: primeros auxilios, plazo de comunicación interna, parte a la autoridad laboral, investigación y acciones correctivas.
Paso 3: Diagrama de flujo de investigación de accidentes e incidentes laborales Estás aquí
Diagrama de investigación de accidentes laborales: preserva el lugar, clasifica la gravedad potencial, notifica a la autoridad, reúne pruebas, entrevista a los testigos, llega a las causas organizativas y verifica los controles.