Diagrama de flujo de notificación de casi accidentes (potencial alto)

¿Qué es diagrama de flujo de notificación de casi accidentes (potencial alto)?

Un casi accidente es un suceso no planificado que no hirió a nadie ni dañó nada, pero que realistamente pudo hacerlo. El disparador es una persona que se da cuenta: una carga que osciló sobre un paso peatonal vacío, una carretilla marcha atrás que paró un metro antes, una válvula encontrada abierta que debería haber estado bloqueada. No hay nada que reparar ni nadie a quien atender, y justo por eso el suceso desaparece si no existe una ruta para él. Este diagrama sigue un casi accidente desde el momento en que alguien lo ve hasta el momento en que se cierra: asegurar la zona, enviar el parte con nombre o por el canal anónimo, el acuse de recibo del responsable de área dentro del plazo objetivo, la clasificación de lo que realmente se describió, la valoración del daño que pudo causar, la investigación en serio de los de potencial alto, la asignación y verificación de una acción, la respuesta a quien notificó y la entrada del suceso en la tendencia que lee el comité de seguridad y salud.

Esta es la ruta de notificación de sucesos que no hirieron a nadie. Si alguien resultó lesionado, enfermó o necesitó atención, el diagrama hace la entrega en la decisión «¿Casi accidente, condición insegura o lesión?» y toma el relevo la notificación de accidentes e incidentes laborales, con sus primeros auxilios, su registro de la baja y su plazo legal de notificación. La investigación a fondo de un suceso grave es, otra vez, un proceso aparte: aquí se abre una y se nombra a un responsable, pero la custodia de las pruebas, las entrevistas a testigos y el análisis sistémico pertenecen a la investigación de accidentes e incidentes laborales. Tampoco es el derecho del trabajador a parar un trabajo, que es la autoridad de parada y se dibuja por separado; aquí el trabajo normalmente ha continuado cuando alguien se sienta a escribir algo. Toma el diagrama como punto de partida que hay que adaptar a vuestros procedimientos, a las exigencias de vuestra autoridad y a la revisión de una persona competente, y no como un documento de cumplimiento en sí mismo: si un suceso debe notificarse a la autoridad, y con qué rapidez, lo decide la ley del lugar donde operas y no este dibujo.

Cuatro decisiones sostienen el diagrama. «¿Notificar con nombre o de forma anónima?» está en el carril del trabajador desde el principio, porque la decisión de diseño que más influye en cuántas notificaciones recibes se toma antes de que nadie rellene nada. «¿Casi accidente, condición insegura o lesión?» está con el responsable de área, que lee el parte primero y es el único situado para decir si lo descrito es un suceso, una condición permanente o una lesión que pertenece a otro sitio. La pregunta por el potencial alto de daño grave está a propósito en el responsable de prevención y no en el mando del área: quien más cerca trabaja del riesgo es también quien más probablemente lo ha normalizado, y lo que se valora es el resultado que no llegó a ocurrir. Y «¿Control verificado en planta?» va después de dar la acción por cerrada, no antes, porque el registro y el puesto de trabajo se contradicen mucho más a menudo de lo que nadie espera.

Qué cubre este diagrama de flujo

En esta plantilla

• Cinco carriles o swimlanes (Trabajador / persona que notifica, Responsable de área, Responsable de prevención, Equipo de investigación y Dirección del centro) repartidos en seis fases: Detectar y asegurar, Notificar, Acusar recibo y clasificar, Valorar e investigar, Actuar y cerrar, y Respuesta y tendencias
• Una rama inmediata antes de cualquier papeleo: «¿Sigue alguien expuesto al peligro?» encamina a quien notifica por «Asegurar la zona o balizarla», de modo que el paso queda despejado o la carga posada antes de que nadie abra un formulario
• «¿Notificar con nombre o de forma anónima?» dibujada como rama de primer nivel: el parte con nombre lleva una foto y la entrada anónima se incorpora a la misma cola, para que el canal que recoge lo que la gente no quiere firmar se diseñe en lugar de darse por supuesto
• Una clasificación a tres bandas, «¿Casi accidente, condición insegura o lesión?», en el carril del responsable de área: una lesión sale del diagrama hacia la ruta de notificación de accidentes, una condición insegura pasa al registro de peligros y un casi accidente continúa hacia la valoración
• La bifurcación del potencial alto de daño grave decide cuánto proceso merece el suceso: una investigación formal con responsable nombrado, causas rastreadas hasta la barrera ausente y una alerta de seguridad a las demás áreas, o «Preguntar por qué con el equipo en el sitio»
• Cierre con pruebas y no con confianza: una acción vencida se escala a la dirección y se reclama, «¿Control verificado en planta?» devuelve a replanificar cualquier arreglo que no funcione, y solo un control verificado llega a «Contar a quien notificó qué ha cambiado» y a la tendencia

Cuándo usar esta plantilla

• Estás escribiendo o reescribiendo un procedimiento de casi accidentes y necesitas una sola imagen de quién notifica, quién acusa recibo, quién valora el potencial y quién cierra la acción
• Las notificaciones se han secado y necesitas ver si la pérdida está en el formulario, en el acuse de recibo o en la respuesta que nadie llega a enviar nunca
• Estás configurando una app de notificación o un formulario con código QR y quieres acordar la clasificación, la valoración del potencial y el escalado antes de construir los campos
• Vuestro registro de casi accidentes está lleno de temas de orden y limpieza y no tiene nada de potencial alto, así que el paso de valoración y su umbral necesitan ser explícitos y tener dueño
• Un auditor o un organismo de certificación ha preguntado cómo se notifican, se investigan y se corrigen los casi accidentes en vuestro sistema de gestión de seguridad y salud

Cómo funciona

1. Renombra los carriles con vuestros roles

   Sustituye Trabajador / persona que notifica, Responsable de área, Responsable de prevención, Equipo de investigación y Dirección del centro por los roles que realmente tenéis. En un centro pequeño el responsable de prevención y el de área son la misma persona: funde esos carriles en lugar de dibujar una entrega que nunca ocurre, y añade un carril de contratas si las contratas notifican en vuestro sistema.

2. Escribe vuestra propia definición de casi accidente

   Di con claridad qué cuenta, porque nadie notifica lo que no sabe nombrar. Decide si los daños materiales sin lesión, la caída de un objeto, un acto inseguro y una condición insegura permanente entran todos por esta ruta, y pon en el procedimiento ejemplos de vuestro propio centro en lugar de los genéricos tomados de un manual.

3. Fija los canales y decide sobre el anonimato

   Nombra todas las formas en que puede llegar un parte: una tarjeta de papel, una app, un código QR en el tablón o un aviso verbal al responsable de área que se registra después. Después decide si existe el canal anónimo, quién lo lee y qué detalle debe llevar el formulario para ser accionable cuando no hay a quién repreguntar.

4. Fija el plazo del acuse de recibo y su dueño

   Pon un número real en el paso del acuse de recibo: el mismo turno, veinticuatro horas, dos días hábiles. El marcador de posición del diagrama es un campo por rellenar, no una regla. Decide quién acusa recibo cuando el responsable de área es el sujeto del parte, y cómo se entera quien notifica de que su parte ha llegado siquiera.

5. Define el potencial alto y quién lo aplica

   Deja el criterio por escrito antes de necesitarlo. La mayoría de las organizaciones se preguntan cuál habría sido el peor resultado realista si hubiera fallado una barrera más, y tratan como potencial alto todo lo que pudiera haber matado o incapacitado de forma permanente a alguien. Di quién valora, si una segunda persona modera la valoración y a qué obliga al centro una valoración de potencial alto.

6. Acuerda la acción, la verificación y la respuesta

   Decide quién puede ser dueño de una acción, cuál es la fecha máxima aceptable, quién puede prorrogarla y a quién se avisa cuando se retrasa. Acordad qué significa verificar de verdad: que alguien vaya a mirar el puesto de trabajo, y quién lo firma. Por último, fija la forma que toma la respuesta a quien notificó y quién la envía, porque ese es el paso que desaparece en silencio.

7. Recórrelo con los partes reales del mes pasado

   Coge un puñado de casi accidentes recientes, incluido uno valorado como potencial alto y uno cerrado el mismo día, y sigue cada uno por el diagrama. Cualquier paso que la gente describa y no esté dibujado, o que esté dibujado pero se salte en la práctica, es el hallazgo que merece la pena atender antes de publicar el procedimiento.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son los pasos de un proceso de notificación de casi accidentes?

Un trabajador ve un casi accidente. Si alguien sigue expuesto, primero se asegura o se baliza la zona. Después se notifica el suceso, con nombre y una foto o por el canal anónimo, y el responsable de área acusa recibo dentro del plazo objetivo. El parte se clasifica: una lesión sale hacia la ruta de notificación de accidentes, una condición insegura pasa al registro de peligros y un casi accidente continúa. El responsable de prevención valora la gravedad potencial en lugar del resultado. Los sucesos de potencial alto reciben una investigación formal con responsable nombrado, causas rastreadas hasta la barrera que faltaba y una alerta de seguridad a las demás áreas; los de potencial menor, una pregunta corta sobre el porqué con el equipo en el sitio. Se asigna una acción con responsable y fecha, se ejecuta, se reclama si se retrasa y se verifica en planta. Por último se cuenta a quien notificó qué ha cambiado y el suceso entra en la tendencia.

¿Qué diferencia hay entre un casi accidente y un incidente?

Depende del vocabulario que se use, y por eso vuestro procedimiento debe definirlo. La norma ISO 45001:2018 define incidente como el suceso que surge del trabajo o en el transcurso del trabajo que podría tener o tiene como resultado lesiones y deterioro de la salud, y señala que un suceso en el que no se producen lesiones ni deterioro de la salud puede denominarse casi accidente. Con esa lectura, un casi accidente es un tipo de incidente y no su contrario. El National Safety Council lo describe como un suceso no planificado que no dio lugar a lesión, enfermedad ni daño, pero que tuvo el potencial de hacerlo. Muchas organizaciones usan incidente de forma laxa para todo lo que sí causó daño y casi accidente para todo lo que no, y añaden una tercera palabra, condición insegura, para un peligro al que todavía nadie se ha acercado. Elegid vuestras palabras, escribid los ejemplos y usadlos de forma coherente en el formulario, en el registro y en el comité de seguridad y salud.

¿Hay que notificar los casi accidentes a la autoridad?

Normalmente no, aunque la respuesta depende de la jurisdicción y no es universal. Bajo las reglas de registro de los Estados Unidos, en 29 CFR Part 1904, un suceso solo pasa a ser registrable cuando hay una lesión o una enfermedad relacionada con el trabajo, así que un casi accidente genuino no entra en el OSHA 300 log, aunque OSHA anima a los empleadores a investigar internamente los casi accidentes. En Gran Bretaña, RIDDOR 2013 va por otro camino: determinados casi accidentes, llamados dangerous occurrences y enumerados en el Schedule 2, son notificables al Health and Safety Executive con independencia de que alguien resultara herido. Entre los ejemplos están el colapso o el vuelco de equipos de elevación y un cortocircuito eléctrico que provoque incendio o explosión. Así que la mayoría de los casi accidentes se queda dentro de vuestro sistema mientras algunas categorías concretas no, y la lista, los plazos y la vía los fija la autoridad del lugar donde operas. Comprueba la tuya en lugar de darla por supuesta.

¿Cómo se decide si un casi accidente es de potencial alto?

No hay una definición estandarizada, así que cada organización escribe su propio criterio. La pregunta habitual es cuál habría sido el peor resultado realista si hubiera fallado una barrera más, y el umbral común es una muerte o una lesión que cambie la vida de una persona. Valorar por el resultado real es el error que esconde precisamente los sucesos de los que hay algo que aprender: un objeto que cayó sobre un paso peatonal vacío es el mismo fallo que uno que cayó sobre una persona; solo cambió el momento. Ayudan dos hábitos. Que valore alguien de fuera del área, porque la familiaridad normaliza el riesgo, y moderar las valoraciones en grupo al principio, para que el umbral signifique lo mismo en todo el centro. Ten en cuenta que el clásico triángulo de accidentes, y la proporción fija entre sucesos leves y graves que se cita con él, nunca se ha reproducido a partir de sus datos originales y está discutida en la literatura, así que no gobiernes el programa con una proporción: valora los sucesos que tienes.

¿Por qué se secan los partes de casi accidentes y qué los mantiene?

Tres cosas matan un sistema de notificación: no cambia nada visible, el formulario lleva demasiado tiempo y alguien acabó culpado. La primera es la más común y la más fácil de arreglar, y por eso el acuse de recibo y la respuesta a quien notificó están dibujados aquí en lugar de darse por supuestos. ISO 45001 exige a las organizaciones identificar y eliminar los obstáculos a la participación de los trabajadores y nombra entre ellos las represalias y las amenazas de represalias, de modo que un sistema que castiga a quien notifica es una no conformidad además de una mala idea. El mismo principio aparece en la regla de registro estadounidense de lesiones y enfermedades, que dice que un procedimiento de notificación no es razonable si disuadiría de notificar a un empleado razonable; ese es también un buen criterio para vuestro canal de casi accidentes. Cuidado con los objetivos de número de partes: contar partes como indicador de desempeño produce partes, no necesariamente los que necesitabais.