虛驚事件呈報流程圖(具名或匿名、潛在嚴重程度)

虛驚事件呈報流程圖範本:先使現場安全,具名或匿名呈報,主管在時限內確認接收並分類,評定潛在嚴重程度,高潛在後果展開調查,並把結果回覆呈報人。

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甚麼是虛驚事件呈報流程圖(具名或匿名、潛在嚴重程度)流程

虛驚事件是一宗沒有傷及任何人、亦沒有損毀任何物件,但現實中大有可能造成後果的意外事件。它的觸發點是有人留意到了:一件吊運物在空無一人的通道上方掃過,一部倒車的鏟車在一米之外停下,一個本應上鎖隔離卻被發現打開的閥門。沒有東西需要維修,也沒有人需要救治,而這正正就是這類事件在沒有通道時會靜靜消失的原因。這張圖跟著一宗險失事件,由被看見的一刻走到結案的一刻:使現場安全,以具名或匿名渠道提交報告,區域主管在目標時限內確認接收,為報告中真正描述的內容分類,評定它本來可能造成的傷害,為高潛在後果的事件做一次像樣的調查,分派並核實一項措施,把改動告知呈報人,再把這宗事件匯入職安健委員會所看的趨勢。

這是沒有傷及任何人的那一類事件的呈報通道。如果有人受傷、患病或需要接受治療,圖會在「屬虛驚事件、不安全狀況還是受傷?」這個決策上交接出去,由工作場所意外呈報流程接手,連同它的急救、缺勤登記和法定通報時限。嚴重事故的深入調查又是另一條獨立流程:這張圖會展開調查並委任負責人,但證據保存、目擊者會見與系統性分析,屬於工業意外調查流程。它亦不是員工叫停工作的權利,那是停工權,另有專圖;在這裡,等到有人動筆寫下些甚麼的時候,工作通常早已繼續做下去。請把這張圖當作起點,按貴機構自己的程序、監管機構的要求,以及具備資格人士的審視去調整,而不要把它本身當成合規文件:某宗事件是否必須向當局通報、多快通報,由貴機構所在地的法例決定,而不是由這張圖決定。

四個決策撐起整張圖。「具名呈報還是匿名呈報?」放在員工泳道的最前面,因為對呈報數量影響最大的那個設計選擇,是在任何人動筆填寫之前就已經定下來。「屬虛驚事件、不安全狀況還是受傷?」落在區域主管身上,他最先讀到報告,亦只有他有條件判斷所描述的究竟是一宗事件、一個長期存在的狀況,還是一宗應該走另一條完全不同路徑的人身傷害。至於是否有造成嚴重傷害的高潛在後果,這條問題被刻意放在職安健主任而不是主管手上:最貼近工作的人,往往亦是最容易把風險看慣了的人,何況要評的是那個並沒有發生的後果。而「控制措施是否已在現場核實?」排在措施被標示完成之後而不是之前,因為登記冊與工作現場之間的出入,遠比任何人預期的都要多。

本流程圖涵蓋的內容

本範本包含

  • 五條泳道——員工/呈報人、區域主管、職安健主任、調查團隊、場地管理層——鋪在六個階段上:發現與處置、呈報、確認與分類、評級與調查、執行與結案,以及回覆與趨勢。
  • 在任何文書工作之前先有一道分支:「是否仍有人暴露於危害之中?」把呈報人引向「使現場安全或圍封範圍」,讓通道先清空、吊運物先落地,然後才有人去開啟表格。
  • 「具名呈報還是匿名呈報?」被畫成同等地位的分支:具名報告帶著一張相片,匿名登記進入同一條隊列,於是那條專門承接員工不願簽名內容的渠道是被設計出來的,而不是被假設存在的。
  • 區域主管泳道裡的三向分類「屬虛驚事件、不安全狀況還是受傷?」:受傷離開本圖轉入意外呈報路徑,不安全狀況加入危害登記冊,虛驚事件則繼續走向評級。
  • 是否有造成嚴重傷害的高潛在後果,這道分叉決定這宗事件配得上多少流程:一次有委任負責人的正式調查、把成因追溯至欠缺的防護屏障、再向其他範圍發出安全警示,又或者只是「在現場與班組一同追問原因」。
  • 靠證據而不是靠信任來結案:逾期的措施會呈報管理層並且跟進,「控制措施是否已在現場核實?」把不奏效的處理退回重新籌劃,只有核實過的控制措施才走到「告知呈報人改動了甚麼」與趨勢統計。

何時使用本範本

  • 貴機構正在編寫或重寫虛驚事件的程序,需要用一張圖說清楚誰呈報、誰確認接收、誰為潛在後果評級、誰為措施結案。
  • 呈報數量乾涸了,需要看清楚流失究竟發生在表格、確認接收,還是那份從來沒有人送回去的回覆上。
  • 貴機構正在設置呈報應用程式或二維碼表格,希望在建立欄位之前,先把分類、潛在後果評級和上報機制談定。
  • 虛驚事件紀錄裡全是清潔與整理一類的條目,沒有一宗屬於高潛在後果,所以評級這一步和它背後的門檻必須寫明,並且有人負責。
  • 審核員或認證機構問起,在貴機構的職業安全健康管理體系裡,虛驚事件是怎樣呈報、怎樣調查、怎樣跟進的。

運作方式

  1. 把泳道改成貴機構的角色

    把員工/呈報人、區域主管、職安健主任、調查團隊、場地管理層,換成貴機構真正設有的角色。在小型場地,職安健主任與區域主管往往是同一個人,那就把這兩條泳道合併,而不要畫一次根本不會發生的交接;如果承辦商亦向貴機構的系統呈報,就再加一條承辦商泳道。

  2. 寫下貴機構自己的虛驚事件定義

    把甚麼算是虛驚事件講清楚,因為人不會呈報自己叫不出名字的東西。要決定:沒有人受傷的財物損毀、高處墮物、不安全行為、長期存在的不安全狀況,是否全部由這條通道進來;並且在程序裡寫上貴機構自己場地的例子,而不是從教科書借來的通用例子。

  3. 訂定渠道,並就匿名作出決定

    把一份報告可能到達的每一條途徑都寫明:紙卡、應用程式、告示板上的二維碼,又或者先口頭告知區域主管、事後再補寫。然後決定匿名渠道是否存在、由誰查閱,以及在沒有人可以被追問的情況下,表格必須承載哪些細節才真正可以跟進。

  4. 訂下確認接收的時限與負責人

    為確認接收這一步填上一個真實的數字:同一更之內、二十四小時、兩個工作天。圖上的寫法是一個待填的欄位,不是一條規則。還要決定:當區域主管本人就是報告所指的對象時由誰確認接收,以及呈報人究竟憑甚麼知道報告已經收到。

  5. 定義高潛在後果,以及由誰判斷

    在需要用到之前就把準則寫下來。多數機構會問:如果再失效一道防護屏障,最壞的現實後果會是甚麼;並把凡是可能致命或令人永久傷殘的,一律定為高潛在後果。寫明由誰評級、是否有第二個人覆核這個評級,以及一旦定為高潛在後果,場地必須做些甚麼。

  6. 談定措施、核實與回覆

    決定誰可以承擔一項措施、最長可接受的限期是多久、誰有權延期、延期時通知誰。把核實究竟是甚麼談清楚:是有人走到工作現場去看,並且由誰簽署確認。最後訂下給呈報人的回覆採取甚麼形式、由誰發出,因為這一步正是最容易靜靜消失的一步。

  7. 拿上個月的真實報告走一遍

    抽幾份近期的虛驚事件報告,當中包括一份被定為高潛在後果的,和一份即日結案的,逐一沿著圖走一遍。凡是大家口中描述得出、圖上卻沒有畫的步驟,又或者圖上畫了、實際卻被略過的步驟,就是程序公布之前最值得處理的發現。

常見問題

虛驚事件呈報流程有哪些步驟?

員工看到一宗險失事件。如果仍有人暴露於危害之中,先使現場安全或者把範圍圍封起來。之後呈報事件,可以具名並附上一張相片,亦可以經匿名渠道,區域主管在目標時限內確認接收。報告隨即分類:受傷轉入意外呈報路徑,不安全狀況加入危害登記冊,虛驚事件繼續往下走。職安健主任評定的是潛在嚴重程度而不是實際後果。高潛在後果的事件會得到一次有委任負責人的正式調查,把成因追溯至那道欠缺的防護屏障,並向其他範圍發出安全警示;潛在後果較低的,則在現場與班組一同作一次簡短的追問。接著分派一項措施,訂明負責人與限期,執行,逾期就跟進,並在現場核實。最後告知呈報人改動了甚麼,事件計入趨勢統計。

虛驚事件與意外有甚麼分別?

這要看你用的是誰的一套說法,所以貴機構的程序必須自行定義。ISO 45001:2018 把事故(incident)定義為由工作引起或在工作過程中發生、可能導致或已經導致受傷與健康損害的情況,並指出沒有導致受傷與健康損害的情況,可以稱為虛驚事件、險失事件或者差點出事。按這種讀法,虛驚事件是事故的一種,而不是事故的反面。美國國家安全委員會則把它描述為一宗沒有造成受傷、疾病或損毀,但具備造成這些後果之潛在可能的意外事件。不少機構把意外一詞寬鬆地用於一切確實造成傷害的情況,把虛驚事件用於一切沒有造成傷害的情況,另外再加上第三個詞——不安全狀況——用來指還未有人接近過的危害。選定你們的用詞,寫下例子,並在表格上、登記冊裡與職安健委員會上始終如一地使用。

虛驚事件是否必須向監管機構通報?

通常不必,不過答案取決於司法管轄區而非放諸四海皆準。按照美國 29 CFR Part 1904 的紀錄規則,只有出現與工作相關的受傷或疾病,事件才成為須紀錄事項,所以真正意義上的虛驚事件不會進入 OSHA 300 紀錄表,儘管 OSHA 鼓勵僱主在內部調查這類事件。英國的 RIDDOR 2013 走的是另一條路:一批稱為 dangerous occurrences、列於 Schedule 2 的特定虛驚事件,無論有沒有人受傷都必須向 Health and Safety Executive 呈報,例子包括起重設備倒塌或傾覆,以及引致火警或爆炸的電力短路。所以大部分虛驚事件留在貴機構自己的系統之內,而某些被點名的類別則不然,具體清單、時限與途徑由貴機構所在地的監管機構訂定。要去查你們自己的規定,不要想當然。

怎樣判斷一宗虛驚事件是否高潛在後果?

沒有統一的標準定義,所以各機構自行寫下準則。慣常的問法是:如果再失效一道防護屏障,最壞的現實後果會是甚麼;常見的門檻是死亡或者改變一生的傷害。按實際後果來評級,正正是把最值得學習的事件藏起來的那個錯誤:跌在空無一人通道上的物件,與跌在人身上的物件,是同一次失效,分別只在時機。有兩個習慣很有用。讓範圍以外的人來評級,因為熟悉會把風險常態化;並在起步階段以小組方式統一評級的尺度,讓這個門檻在整個場地意味著同一件事。還要留意,經典的意外三角形,以及與它一同被引用的輕微事件與嚴重事件固定比例,從來沒有人能夠用它最初的數據重現出來,在文獻中一直有爭議;所以不要用一個比例來推動整個計劃,去評定你手上真實發生的事件。

虛驚事件呈報為甚麼會乾涸,靠甚麼維持?

三件事可以殺死一套呈報系統:甚麼都沒有明顯改變、表格填起來太費時、有人因此被追究。第一件最常見,亦最容易修補,這正是確認接收這一步和給呈報人的回覆被畫進圖裡、而不是被假設存在的原因。ISO 45001 要求機構識別並消除員工參與的障礙,並把報復以及報復的威脅明確列於其中,所以一套懲罰呈報人的系統,除了是個壞主意,本身亦是不符合項。同樣的原則亦出現在美國關於受傷與疾病紀錄的規則裡:如果一套呈報程序會令一名合理的僱員不敢呈報,那它就不算合理;這條準則拿來檢驗貴機構的虛驚事件渠道同樣公道。對呈報數量指標要小心:把呈報宗數當成績效指標來考核,考出來的是報告,未必是你們真正需要的那些報告。

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