Flowchart for undersøgelse af arbejdsulykker (fra ulykkessted til kontrol)
Flowchart for undersøgelse af arbejdsulykker: bevar ulykkesstedet, klassificér potentiel alvorlighed, anmeld til Arbejdstilsynet, sikr dokumentation, hør vidner, nå de organisatoriske årsager, og kontrollér foranstaltningerne.
Hvad er flowchart for undersøgelse af arbejdsulykker (fra ulykkessted til kontrol)?
En undersøgelse begynder, hvor anmeldelsen slutter. Hændelsen er rejst og registreret ad vejen på /da/templates/anmeldelse-af-arbejdsulykke-proces, nogen er blevet underrettet inden for vinduet, og nu skal organisationen finde ud af, hvad der faktisk skete. Undersøgelser fejler på fire velkendte måder, og ingen af dem skyldes mangel på et skema. Ulykkesstedet bliver ryddet inden for den første time, fordi linjen skal i gang igen, så afskærmningens placering, den beskadigede del og afbrydelsens tilstand er væk, før nogen når frem med et kamera. Vidnerne tilbringer eftermiddagen sammen i frokoststuen, og når de bliver hørt, findes der én fælles historie i stedet for fem forklaringer. Hændelsen bliver klassificeret på den skade, der skete, i stedet for på den skade, der var lige ved at ske, så noget, der kunne have kostet et liv, ender som en førstehjælpssag, ingen undersøger. Og analysen stopper ved personen: rapporten navngiver en operatør, der tog en genvej, handlingen bliver et sikkerhedsmøde på skiftet og en påmindelse om at følge proceduren, og elleve måneder senere tager nogen den samme genvej, fordi genvejen stadig var hurtigere, og intet ved opgaven blev ændret.
Siden, denne her fortsætter fra, er /da/templates/anmeldelse-af-arbejdsulykke-proces: førstehjælp, underretning af lederen inden for vinduet, ulykkesjournalen, den lovpligtige anmeldelse og beslutningen om, hvilket undersøgelsesniveau hændelsen fortjener. Den sender de alvorlige videre, og denne side er det, de alvorlige får. De første minutter er igen en anden proces, tegnet på /da/templates/beredskab-ved-noedsituationer-flowchart: er det sikkert at nærme sig, evakuering eller ophold indendørs, optællingen af personer, faren ovre. Selve analysemetoden er generisk og ligger på /da/templates/rodaarsagsanalyse-proces, mens valget mellem 5 x hvorfor, et fejltræ og et fiskebensdiagram er gennemgået på /da/templates/rodaarsagsanalyse-flowchart; dette diagram forudsætter, at I allerede har en metode, og viser, hvor den arbejdsmiljøspecifikke dokumentation går ind i den. Skal resultatet blive en styret kvalitetsregistrering med sin egen effektvurdering og sit eget register, er det /da/templates/capa-proces. Og /da/templates/incident-management-proces låner ordet hændelse til noget helt andet: en it-servicedesk, der får et system op at køre igen, hvor intet bevares, ingen bliver hørt, og ingen myndighed skal underrettes.
Fire beslutninger, som diagrammet tegner, står normalt underforstået i skrevne procedurer. 'Høj potentiel alvorlighed?' bliver stillet, før teamet udpeges, og ikke efter at rapporten er skrevet, så undersøgelsens omfang følger det, der kunne være sket, frem for det, der skete, og nærved-ulykken får den leder, som den dødsulykke, den var tæt på at være, ville have fået. 'Er ulykkesstedet frigivet?' er en rigtig gren med et slutpunkt bag sig: efter en alvorlig hændelse holder Arbejdstilsynet eller politiet ulykkesstedet, og grenen Holdt af myndighederne forlader denne procedure helt ved 'Myndighedens undersøgelse har forrang', hvor I samarbejder og bevarer det, I har, frem for at køre jeres egen indsamling hen over deres. 'Når årsagerne organisatoriske forhold?' er en port og ikke en formalitet: dens tilbageløbende gren, Stopper ved personen, sender analysen en runde mere for at spørge, hvad der gjorde netop den fejl sandsynlig, og det er forskellen på en undersøgelse i en retfærdig kultur og en skyldsøvelse med et fiskebensdiagram hæftet på. Og 'Kan faren fjernes helt?' skal besvares og afvises udtrykkeligt, før noget på handlingslisten må være personlige værnemidler. Banerne er skæve med vilje: nærmeste leder optræder kun i de to ender, sikrer ulykkesstedet og ejer derefter handlingerne, fordi foranstaltningerne skal overleve den person, der kører opgaven.
Hvad dette flowchart dækker
I denne skabelon
- Fire swimlanes (Nærmeste leder, Arbejdsmiljøansvarlig, Undersøgelsesleder og Stedets ledelse) fordelt på seks faser: Sikr ulykkesstedet, Klassificér og anmeld, Indsaml dokumentation, Analysér årsager, Vælg foranstaltninger samt Handl og kontrollér
- En fase om selve ulykkesstedet før al analyse: først 'Tag hånd om den tilskadekomne', derefter 'Sikr ulykkesstedet og bevar det', så afbrydelser, afskærmninger og beskadigede dele bliver fotograferet, før området ryddes og linjen sættes i gang igen
- 'Klassificér faktisk og potentiel alvorlighed' fører ind i 'Anmeldelsespligtig til Arbejdstilsynet?', hvis gren Anmeldelsespligtig kører 'Anmeld inden for fristen' og derefter 'Er ulykkesstedet frigivet?', det spørgsmål om forrang, som de færreste procedurer tegner
- 'Høj potentiel alvorlighed?' besvaret af stedets ledelse, før teamet overhovedet findes: Høj fører til 'Udpeg uafhængig leder og team', og grenen Lavere, ledet af linjen sender hændelsen direkte videre til indsamling af dokumentation uden et sådant team
- 'Sikr fysiske spor og dokumentation' og 'Hør vidner hver for sig' i undersøgelseslederens bane, med beslutningen 'Er dokumentationen fyldestgørende?', hvis gren Huller tilbage løber tilbage til indsamlingen, før nogen forsøger at 'Opbyg hændelsesforløbet'
- Tre slutpunkter i stedet for ét: 'Myndighedens undersøgelse har forrang', når myndighederne holder ulykkesstedet, 'Foranstaltning afvist, risiko eskaleret', når ledelsen ikke vil finansiere foranstaltningen, og 'Lukket og læring delt på tværs' først når 'Virker foranstaltningerne?' er besvaret med ja
Hvornår du skal bruge skabelonen
- I skal skrive eller revidere en procedure for undersøgelse af arbejdsulykker og har brug for én side, der viser, hvem der bevarer ulykkesstedet, hvem der undersøger, hvem der godkender foranstaltningerne, og hvem der kontrollerer dem
- Jeres undersøgelsesrapporter bliver ved med at navngive en person i årsagen og en orientering i handlingen, og I vil have analysen skubbet ét niveau længere ned, før rapporten må skrives
- En nærved-ulykke, der kunne have kostet et liv, blev lukket med en linje i registret, fordi ingen kom noget til, og I vil have den potentielle alvorlighed frem for det faktiske udfald til at sætte undersøgelsens dybde
- Handlingerne fra tidligere undersøgelser er alle markeret som udført, og alligevel bliver opgaven løst på præcis samme måde, fordi ingen gik ud på gulvet for at se, om foranstaltningen var monteret, blev brugt eller stille var fjernet igen
- En auditor eller Arbejdstilsynet har bedt om at se jeres seneste tre undersøgelser, og I vil have den vej, der frembragte dem (hvem der ledte, hvilken dokumentation der blev sikret, hvordan årsagerne blev fastlagt, og hvordan handlingerne blev kontrolleret) synlig på én side
Sådan fungerer det
Omdøb banerne til jeres eget arbejdssted
Erstat Nærmeste leder, Arbejdsmiljøansvarlig, Undersøgelsesleder og Stedets ledelse med de roller, der reelt findes, hvor I arbejder. Har I ingen arbejdsmiljøprofessionel, så sæt den, der faktisk har pligten, ind i banen frem for at slette den: de lovpligtige frister i banen skal stadig holdes øje med af nogen. Tilføj en leverandørbane, hvis jeres hændelser rutinemæssigt involverer en entreprenør, for den tilladelse, det introduktionsbevis og den udstyrshistorik, I får brug for, ligger hos dem og ikke hos jer. Er to af banerne den samme person på en nattevagt, så skriv det på diagrammet frem for at lade som om noget andet.
Skriv jeres egne anmeldelseskriterier på beslutningen
'Anmeldelsespligtig til Arbejdstilsynet?' er tom, indtil I hænger de kategorier og frister på, der binder jer. Erstat den generiske formulering med den liste, der gælder hos jer: i Danmark skal arbejdsulykker med fravær ud over tilskadekomstdagen anmeldes til Arbejdstilsynet i EASY senest 14 dage efter første fraværsdag, mens dødsfald og alvorlig personskade skal meldes straks og senest inden for 24 timer, og skader, hvor der kan være krav på erstatning, skal desuden anmeldes til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Bekræft de pligter, der gælder for jeres branche og arbejdssteder, frem for at kopiere en liste. Navngiv den, der træffer beslutningen, og en stedfortræder til ferier og nattevagter, og notér tidspunktet for anmeldelsen, for det første spørgsmål efter en for sen anmeldelse er, hvem der vidste hvad hvornår.
Definér potentiel alvorlighed, og hvad hvert niveau udløser
'Høj potentiel alvorlighed?' skalerer kun noget, hvis ordene bag den står skrevet. De fleste arbejdssteder bruger en lille matrix af realistisk værste udfald over for, hvor tæt på det udfald var, og lægger tærsklen, hvor en plausibel dødsulykke eller varig invaliditet falder. Skriv derefter, hvad hvert niveau rent faktisk køber: hvem der leder, hvor mange personer, hvor lang tid de får, og hvem der modtager rapporten. Uden det bliver niveauet sat af, hvem der har tid den uge, og grenen Lavere, ledet af linjen bliver stille og roligt standardvejen. Skriv på den gren, hvem der så bærer undersøgelseslederens rolle, så banen stadig har en ejer.
Lav en liste over dokumentationen og dens holdbarhed
Lav 'Sikr fysiske spor og dokumentation' om fra en overskrift til en navngiven tjekliste. Videoovervågning og maskinlogfiler overskrives på faste intervaller, så skriv intervallet ned, og navngiv den, der kan fryse dem klokken tre om natten, for det er der, anmodningen kommer. Skriv derefter det papir op, I får brug for og sjældent har: arbejdstilladelsen, APV'en eller risikovurderingen for netop den opgave, vagtplanen, vedligeholdshistorikken, uddannelses- og kompetencebeviser og de sidste tre versioner af den procedure, folk faktisk arbejdede efter. Skriv, hvem der ligger inde med hver enkelt.
Gør forebyggelseshierarkiet til en skriftlig prøve
Gør 'Kan faren fjernes helt?' til et spørgsmål, teamet skal besvare på skrift, og kræv en skriftlig begrundelse med et navn på, før svaret må rykke et niveau ned. Afprøv hver foreslået handling på samme måde: ville den stadig virke på en nattevagt, med en nyansat, under tidspres, når den sædvanlige person er syg? Spørg, hvad den koster operatøren i tid, for en foranstaltning, der gør opgaven langsommere, er en foranstaltning, nogen vil sætte ud af kraft. Og sæt en revurderingsdato på det niveau, I fravalgte, så det kan åbnes igen, når pengene er der.
Fastsæt kontroldatoen, gå diagrammet igennem, og udgiv det
Sæt datoen for 'Kontrollér foranstaltningerne på arbejdspladsen' i det øjeblik, handlingen tildeles, og ikke når den lukkes, og læg den i den samme kalender som auditprogrammet, så den overlever et skift af arbejdsmiljøansvarlig. Beslut, hvilken dokumentation den, der kontrollerer, skal have med tilbage. Gå derefter det færdige diagram igennem med en leder, den arbejdsmiljøansvarlige, en der selv har været hørt som vidne, og den der skriver rapporterne under, ret det til det, de faktisk gør, og udgiv den revision: behold de tidligere, så enhver, der åbner den senere, kan se, hvilken version de læser.
Ofte stillede spørgsmål
Hvilke trin består en undersøgelse af en arbejdsulykke af?
Tag hånd om den tilskadekomne, gør ulykkesstedet sikkert og bevar det, klassificér den faktiske og den potentielle alvorlighed, afgør om hændelsen er anmeldelsespligtig og anmeld inden for den lovpligtige frist, skalér undersøgelsesteamet efter den potentielle alvorlighed, sikr fysiske spor og dokumentation, før de forsvinder, hør vidnerne hver for sig og tidligt, opbyg en tidslinje over det, der faktisk skete, analysér årsagerne med en systemisk metode, indtil de når organisatoriske forhold, vælg foranstaltninger ved at gå forebyggelseshierarkiet igennem fra fjernelse af faren og nedefter, få dem godkendt og finansieret, tildel handlinger med ansvarlig og frist, kontrollér ude på arbejdspladsen at foranstaltningerne virker, og godkend derefter rapporten, luk sagen og del læringen. Metoderne sætter forskellige mærkater på trinnene: ICAM (Incident Cause Analysis Method) skiller manglende eller svigtende barrierer, individ- og teamhandlinger, opgave- og omgivelsesbetingede forhold og organisatoriske faktorer ad, men rygraden er den samme. Det trin, organisationer springer over, er kontrollen.
Hvordan adskiller den sig fra processen for anmeldelse af arbejdsulykker?
De følger efter hinanden og er ikke alternativer. Anmeldelse af arbejdsulykker dækker det, der sker med en hændelse som hændelse: førstehjælp, underretning af nærmeste leder inden for jeres eget interne vindue, indførslen i ulykkesjournalen, den lovpligtige anmeldelse og en beslutning om, hvilket undersøgelsesniveau hændelsen fortjener. Den slutter med at sende de alvorlige videre. Denne side tager over præcis dér, og den er langt dybere i midten: bevaring af ulykkesstedet som et selvstændigt trin, dokumentation prioriteret efter hvor hurtigt den forsvinder, vidner hørt hver for sig, en tidslinje, en årsagsanalyse der skal nå organisatoriske forhold, før den må gå videre, og foranstaltninger valgt op mod forebyggelseshierarkiet. Skal I dokumentere, hvordan en hændelse bliver meldt og registreret, så brug anmeldelsesskabelonen. Skal I dokumentere, hvordan den bliver undersøgt, så brug denne. De fleste organisationer har brug for begge, og samlingen mellem dem er beslutningen om undersøgelsesniveau.
Hvordan undgår man, at en undersøgelse ender ved menneskelig fejl?
Behandl menneskelig fejl som begyndelsen på analysen frem for som dens slutning. Den hurtigste prøve er at bytte personen ud i tankerne: ville en kompetent kollega, under de samme forhold, med de samme oplysninger og under det samme pres, sandsynligvis have gjort det samme? Er det ærlige svar ja, er personen ikke årsagen. Det hjælper også at sætte navn på fejltypen (en forglemmelse eller et fejlgreb i en rutinehandling, en fejlvurdering, eller en bevidst afvigelse fra proceduren), for hver af dem har et forskelligt sæt betingelser bag sig, og en afvigelse, som alle på skiftet begår, er dokumentation om proceduren frem for om det enkelte menneske. Spørg derefter, hvad der skulle ændres, for at den samme handling holdt op med at være den nemmeste at foretage. Diagrammet håndhæver disciplinen strukturelt: beslutningen 'Når årsagerne organisatoriske forhold?' har en tilbageløbende gren ved navn Stopper ved personen, som sender analysen en runde mere i stedet for at lade rapporten blive skrevet.
Hvad er forebyggelseshierarkiet, og hvordan ændrer det handlingerne?
Det er den rækkefølge, foranstaltninger skal overvejes i: fjern faren, substituér med noget mindre farligt, indfør en teknisk foranstaltning som en afskærmning, en sikkerhedsafbryder eller udsugning, derefter organisatoriske foranstaltninger som procedurer, arbejdstilladelser og oplæring, og personlige værnemidler til sidst, i Danmark kendt som STOP-princippet. Rækkefølgen er ikke en præference. Fjernelse og substitution fjerner eksponeringen, uanset hvad nogen gør bagefter, mens organisatoriske foranstaltninger og værnemidler kun virker, så længe folk opfører sig præcis som tiltænkt, hver eneste vagt, også de dårlige. Det ændrer handlingerne, fordi det tvinger jer til at skrive en begrundelse for hvert niveau, I springer over. En handlingsliste, der udelukkende består af genoplæring, orienteringer og ny skiltning, er en liste over de to svageste foranstaltninger, der findes, og den er den mest pålidelige forudsigelse af, at den samme ulykke sker igen.
Hvordan kontrollerer man, at en foranstaltning faktisk virker?
Ikke ved at se på, om handlingen blev lukket. Kontrol vil sige at gå tilbage til arbejdspladsen, når foranstaltningen har været på plads længe nok til, at det almindelige arbejde har afprøvet den, og besvare tre selvstændige spørgsmål: findes foranstaltningen, som den blev beskrevet, gør den det, den skulle gøre, og bruger folk den frem for at arbejde uden om den? Det tredje fanger de fleste af svigtene, for en foranstaltning, der koster operatøren tid, bliver stille sat ud af kraft, og ingen melder det. Se også efter den fare, foranstaltningen selv introducerede: en afskærmning, der skubber vedligeholdet ud i en værre arbejdsstilling, en sikkerhedsafbryder, der inviterer til en omgåelse, en arbejdstilladelse, der lægger en time oven i en opgave, folk i forvejen begynder for sent på. Giv kontrollen til en anden end den, der ejede handlingen, og lad en observation eller en måling veje tungere end et udfyldt felt i et opfølgningsark. ISO 45001 punkt 10.2 forventer, at effekten af korrigerende handlinger bliver vurderet, og det er grunden til, at diagrammet løber 'Virker foranstaltningerne?' tilbage til valget af foranstaltning i stedet for direkte til lukning.
Hvor denne proces passer ind
I de fleste virksomheder følger denne proces efter Flowchart for anmeldelse af arbejdsulykker og nærved-ulykker og sender videre til CAPA-flowchart (korrigerende og forebyggende handlinger).
Den er ét trin i Sikkerhedshaendelser.
Trin 1: Flowchart for melding af nærved-ulykker (hændelser med højt potentiale)
Trin 2: Flowchart for anmeldelse af arbejdsulykker og nærved-ulykker
Flowchart for anmeldelse af arbejdsulykker og nærved-ulykker: førstehjælp, intern frist, anmeldelse til Arbejdstilsynet, undersøgelse og korrigerende handlinger.
Trin 3: Flowchart for undersøgelse af arbejdsulykker (fra ulykkessted til kontrol) Du er her
Flowchart for undersøgelse af arbejdsulykker: bevar ulykkesstedet, klassificér potentiel alvorlighed, anmeld til Arbejdstilsynet, sikr dokumentation, hør vidner, nå de organisatoriske årsager, og kontrollér foranstaltningerne.