Flowchart for undersøgelse af udstyrsfejl (RCFA)

Hvad er flowchart for undersøgelse af udstyrsfejl (rcfa)?

En undersøgelse af en udstyrsfejl stiller et andet spørgsmål end reparationen gør. Reparationen sætter anlægget tilbage i produktion; undersøgelsen finder ud af, hvorfor det overhovedet fejlede, så den samme fejltype ikke lægger det ned igen om tre måneder. Diagrammet herunder følger én undersøgelse fra fejlhændelsen til en lukket sag: udløserbeslutningen, der afgør, om netop denne fejl fortjener en formel undersøgelse, de defekte dele mærket og sikret, før nogen reparerer eller skrotter dem, et undersøgelsesteam, der henter vedligeholdshistorik og driftsforhold, fejltypen identificeret, en struktureret årsagsanalyse, korrigerende handlinger foreslået, finansieret og gennemført, og en overvågningsperiode, der skal bestås, før sagen lukkes.

Diagrammet starter, efter anlægget er gjort sikkert, og det er ikke reparationsproceduren. At få maskinen tilbage i drift, uanset hvilke dele og timer det kræver, er korrigerende vedligehold og hører til sin egen proces; denne her kører ved siden af og må gerne slutte senere. Det er heller ikke en undersøgelse af en personskade: er nogen kommet til skade eller nær ved det, følger sagen en proces for undersøgelse af arbejdsulykker med sine egne trin for myndighedsanmeldelse og interviews, kørt parallelt hvor de to overlapper. Og det er ikke den generiske kvalitetsundersøgelse. En rodårsagsanalyse af en kundeklage eller et afvigende parti stiller de samme analytiske spørgsmål, men dette diagram er bygget op om et anlæg: en vedligeholdshistorik, en post i udstyrsregistret, en fejltype og et vedligeholdsprogram, som fundene føres tilbage til. Denne skabelon er, som alle andre her, et udgangspunkt, I skal tilpasse til jeres egne procedurer og til de klassifikations- og indberetningsregler, der gælder for jeres udstyr.

Tre beslutninger bærer processen, og det er dem, en ren reparationsprocedure springer over. "Opfylder kriterierne for formel undersøgelse?" ligger hos pålidelighedsingeniøren og ikke hos den tekniker, der kørte ud til nedbruddet, fordi beslutningen om at bruge timer på en undersøgelse skal træffes mod en grænse og ikke mod, hvor travlt vagten havde. "Er rodårsagen bekræftet af evidens?" er det, der forhindrer en plausibel teori i at blive den registrerede årsag: en ubevist hypotese går tilbage til analysen i stedet for at blive skrevet ned som en kendsgerning. Og "Er fejlen gentaget i overvågningsperioden?" er den beslutning, de fleste procedurer helt udelader, når de lukker sagen i det øjeblik handlingen er gennemført, i stedet for når den har vist sig at virke. Tilsammen er det de tre beslutninger, der skiller en rodårsagsanalyse fra en reparation med et skema hæftet på.

Hvad dette flowchart dækker

I denne skabelon

• Fem swimlanes (Drift, Vedligehold, Pålidelighedsingeniør, Undersøgelsesteam og Ledelse) fordelt på seks faser: Fejlhændelse, Sortér og sikr evidens, Undersøg, Fastlæg årsagen, Korrigerende handling samt Verificér og luk
• Beslutningen "Opfylder kriterierne for formel undersøgelse?", efter anlægget er gjort sikkert, så rutinefejl forlader diagrammet til almindelig korrigerende reparation, og kun de fejl, der passerer en grænse for sikkerhed, omkostning, nedetid eller gentagelse, åbner en fuld RCFA
• Evidens håndteret, før analysen går i gang: de defekte dele mærket og sikret, og beslutningen "Er evidensen tilstrækkelig til analyse?" med en sløjfe tilbage til yderligere dataindsamling, når vedligeholdshistorikken eller de registrerede driftsforhold er for tynde
• Analysesekvensen i pålidelighedsingeniørens bane: fejltypen identificeret, en struktureret metode som 5 Whys eller et fiskebensdiagram kørt mod den, og rodårsag adskilt fra medvirkende faktorer, før noget skrives sammen
• Beslutningen "Er rodårsagen bekræftet af evidens?", der kun går videre til undersøgelsesrapporten på en årsag, evidensen faktisk understøtter, og ellers vender tilbage til hypoteserne frem for at registrere et gæt som et fund
• Finansiering og bevis til sidst: beslutningen "Godkender og finansierer ledelsen handlingerne?" med en sløjfe for midlertidige tiltag, når budgettet udsættes, derefter gennemførelse, opdatering af vedligeholdsplanen, en overvågningsperiode og beslutningen "Er fejlen gentaget i overvågningsperioden?", der genåbner sagen ved en gentagelse

Hvornår du skal bruge skabelonen

• I skriver eller omskriver en RCFA-procedure og har brug for ét billede af overleveringerne mellem drift, vedligehold, pålidelighed og ledelse
• Den samme fejltype bliver ved med at komme igen på et anlæg, og der bliver ved med at blive registreret reparationer, uden at nogen fastslår, hvorfor fejlen opstod
• I skal afgøre, hvilke fejl der fortjener en formel undersøgelse, og vil have grænsebeslutningen og udgangen til rutinereparation tegnet eksplicit
• Korrigerende handlinger fra tidligere undersøgelser blev aftalt, men aldrig kontrolleret, og I har brug for et overvågningstrin, før sagen kan lukkes
• En auditor, et forsikringsselskab eller en gennemgang af driftssikkerheden har spurgt, hvordan I undersøger udstyrsfejl og beviser, at løsningen virkede

Sådan fungerer det

1. Omdøb banerne til jeres roller

   Erstat Drift, Vedligehold, Pålidelighedsingeniør, Undersøgelsesteam og Ledelse med de funktioner, I reelt har. På en mindre virksomhed varetages rollen som pålidelighedsingeniør ofte af en erfaren tekniker eller af vedligeholdsplanlæggeren: læg de baner sammen frem for at tegne en overlevering, ingen udfører.

2. Skriv jeres grænse for undersøgelse på den første beslutning

   Skriv, hvad der sender en fejl videre til en formel RCFA frem for til en rutinereparation: en sikkerhedskonsekvens, et beløb eller et antal timers nedetid, eller en gentagen fejl på samme anlæg eller samme fejltype inden for en fastsat periode. Sæt de tal, jeres virksomhed faktisk bruger, på knuden, og gennemgå dem jævnligt, for en grænse, der sættes én gang og aldrig revideres, udløser for få undersøgelser, efterhånden som produktionen ændrer sig.

3. Fastsæt reglen for sikring af evidens

   Notér, hvad der mærkes og holdes tilbage, før reparationen går i gang: selve den defekte komponent, fotos af tilstanden som forefundet, og de procesdata, der ligger omkring fejltidspunktet. Skriv, hvor længe delene opbevares, og hvem der frigiver dem, så evidens ikke bliver bortskaffet, før undersøgelsesteamet har set den.

4. Vælg jeres analysemetoder

   Erstat "Kør struktureret analyse" med de metoder, jeres team faktisk bruger, og med hvornår hver af dem passer: 5 Whys til én årsagskæde, et fiskebensdiagram til en fejl med flere plausible kategorier, et fejltræ når flere forhold skal falde sammen om den. At navngive metoden på knuden forhindrer, at valget som standard falder på den, den seneste undersøger brugte.

5. Definér hvad "bekræftet" betyder

   Sæt barren bag "Er rodårsagen bekræftet af evidens?": den foreslåede årsag skal kunne forklare både fejltypen og de driftsforhold, der blev fundet, og fjerner man den, ville fejlen med rimelighed være udeblevet. Udpeg, hvem der har mandat til at sende en hypotese tilbage til mere arbejde frem for at godkende en teori, der bare lyder rigtigt.

6. Rangordn jeres korrigerende handlinger

   Beslut den rækkefølge, I anvender, når handlinger foreslås: ændringer i konstruktion eller specifikation først, derefter en ændret instruktion eller et ændret vedligeholdsinterval, mens ekstra oplæring eller et advarselsskilt behandles som den svageste mulighed og ikke som standardsvaret. Skriv, hvem der godkender hvert niveau, og ved hvilket beløb eller hvor meget nedetid det kræver ledelsens underskrift.

7. Fastsæt overvågningsperioden, og gå så en lukket sag igennem

   Beslut, hvor længe et anlæg følges efter løsningen, før sagen må lukkes, og hvad der tæller som en gentagelse frem for en urelateret fejl. Tag derefter en gennemført undersøgelse, helst en hvor den første løsning ikke holdt, og følg den gennem diagrammet. Hvert trin, folk beskriver fra hukommelsen uden at det er tegnet, eller som er tegnet, men springes over i praksis, er den observation, der er værd at handle på, før I udgiver diagrammet.

Ofte stillede spørgsmål

Hvilke trin består en undersøgelse af udstyrsfejl af?

Når anlægget er gjort sikkert, holdes fejlen op mod grænsen for undersøgelse; fejl under grænsen går til rutinemæssig korrigerende reparation, og resten åbner en formel undersøgelse. De defekte dele mærkes og sikres, et undersøgelsesteam sammensættes, og det henter vedligeholdshistorikken og driftsforholdene på fejltidspunktet. Fejltypen identificeres og køres igennem en struktureret metode som 5 Whys eller et fiskebensdiagram, med en evidenskontrol undervejs, der kan sende teamet tilbage efter flere data. Rodårsagen adskilles fra de medvirkende faktorer og skrives sammen i en undersøgelsesrapport, når evidensen bekræfter den. Korrigerende handlinger foreslås, rangordnes fra en konstruktionsændring ned til oplæring og forelægges ledelsen til godkendelse og finansiering, mens midlertidige tiltag dækker hullet, indtil det er på plads. Handlingerne gennemføres, udstyrsregistret og vedligeholdsplanen opdateres, og anlægget følges i en fastsat periode, før undersøgelsen lukkes og fundene deles.

Hvad er forskellen på en undersøgelse af udstyrsfejl og korrigerende vedligehold?

Korrigerende vedligehold er reparationen: at stille den umiddelbare fejl og få anlægget tilbage i drift, uanset hvor lang tid det tager. En undersøgelse af udstyrsfejl er en selvstændig, parallel proces, der spørger, hvorfor fejlen overhovedet opstod, og bruger rodårsagsanalyse til at finde mekanismen bag den frem for kun det symptom, der stoppede maskinen. En virksomhed kan køre begge dele på én gang: teknikeren får anlægget tilbage i produktion, mens pålidelighedsingeniøren og undersøgelsesteamet arbejder med årsagen i baggrunden. Ikke enhver reparation fortjener en undersøgelse, og derfor lægger dette diagram en grænsebeslutning forrest; rutinefejl med lille konsekvens håndteres normalt som korrigerende vedligehold alene.

Hvad er forskellen på rodårsagsanalyse af udstyrsfejl (RCFA) og en almindelig rodårsagsanalyse?

De analytiske trin overlapper: definér problemet, indsaml evidens, opstil og test hypoteser, bekræft årsagen, foreslå handlinger. RCFA er den samme metode anvendt specifikt på et fysisk anlæg, og det er dét, der trækker udstyrsspecifikke input ind, som en generisk undersøgelse ikke har: en vedligeholds- og fejlhistorik fra CMMS'et, de driftsforhold der blev registreret på fejltidspunktet, en navngiven fejltype, og et udstyrsregister og et vedligeholdsprogram, som fundene føres tilbage til, så løsningen ændrer måden anlægget vedligeholdes på fremover og ikke kun beskriver, hvad der skete den ene gang. En almindelig rodårsagsanalyse af en kundeklage eller et afvigende parti stiller de samme spørgsmål til en proces eller et produkt frem for til en maskine.

Hvordan afgør man, hvilke udstyrsfejl der får en formel undersøgelse?

Fastlæg grænsen, før fejlen sker, og ikke mens folk står omkring maskinen og skal beslutte sig. De sædvanlige kriterier er en sikkerheds- eller miljøkonsekvens, den omkostning eller nedetid fejlen medførte, og om det er en gentagelse af den samme fejltype på det samme anlæg inden for en fastsat periode. Anlæggets kritikalitet betyder også noget: en fejl på et enkeltpunkt, hele linjen afhænger af, fortjener en lavere grænse end den samme fejl på en redundant enhed. Skriv kriterierne ned, og brug dem konsekvent, for en grænse, der kun bliver brugt på de fejl, nogen tilfældigvis husker, giver et undersøgelsesarkiv, der ikke er repræsentativt for det, der faktisk går galt.

Hvorfor indeholder diagrammet en overvågningsperiode, før undersøgelsen kan lukkes?

Fordi en uverificeret korrigerende handling er en hypotese og ikke en løsning. En konstruktionsændring, en ny vedligeholdsopgave eller ekstra oplæring kan se rigtig ud på papiret og alligevel ikke ramme den faktiske mekanisme, og den eneste måde at vide det på er at følge anlægget i en fastsat periode bagefter og kontrollere, at fejltypen ikke er kommet igen. Denne skabelon gør den kontrol til sin egen beslutning med en vej til genåbning, hvis den falder ud negativt, netop fordi det at lukke sagen i det øjeblik handlingen er gennemført er den klart hyppigste måde, undersøgelser ender med at registrere en løsning, der aldrig virkede.