根本原因分析心智圖:免費可編輯範本

根本原因分析心智圖範本:問題陳述、人員、流程、系統、物料、環境、量度同驗證,附連串「點解」,可自由編輯。

根本原因分析心智圖將可能解釋問題嘅因素歸入常見成因類別,再要求每個猜測經過一連串「點解」同測試,先可以稱為成因。

根本原因分析心智圖:免費可編輯範本

The interactive MindMap canvas for this explanation — every lane, row and arrow above is a real QueryChart diagram you can open and edit.

點樣閱讀呢張心智圖

  • 由 「問題陳述」 開始,確保裏面係一個具體問題。然後以任何次序處理 「人員」 至 「量度」,用短語加入可能成因,並喺每個下面接一連串「點解」。最後去 「驗證」,收集剩低嘅候選。
  • 虛線箭嘴連接互相影響嘅分支。例如 「指標定義」 下指標嘅定義會改變 「差距大小」 下差距嘅大小,而 「規格」 嘅規格鬆散,可能表現為 「有冇跟從指示」 嘅指示薄弱。

問題陳述

「問題陳述」 放第一位,因為含糊嘅問題只會帶來含糊嘅分析。「發生咗乜事」 記錄實際觀察到嘅情況,「差距大小」 量化大小,「迄今嘅遏止措施」 記下調查期間為防止惡化而採取嘅措施。

「喺邊度發現」 同 「幾時開始」 要填事實,而唔係意見。最常見嘅錯誤係問題未釐清就開始處理其他分支,結果同時解釋三個唔同嘅問題。

人員

「人員」 問嘅係相關人員有冇得到所需條件,而唔係邊個要負責。「培訓同技能」 涵蓋知識同技能,「工作量同交接」 涵蓋工作量同交接有冇留下足夠空間,「有冇跟從指示」 問書面指示是否清楚到可以跟從。

將 「點解唔知道?」 同 「點解冇人檢查?」 當作簡短嘅「點解」鏈。如果答案停喺某個人名,你就停得太早一個問題。

流程

「流程」 檢視工作係點樣設計。「步驟設計」 問步驟本身是否容許出錯,「班次之間嘅差異」 比較唔同班次或地點如何做同一件工作,「交接」 檢視工作由一個負責人轉交下一個嘅位置。

最後先檢查 「控制同檢查」:只存在於紙上、壓力下被略過嘅控制措施,本身就係一項發現。如果同一缺陷出現喺好多步驟,繼續之前先將流程畫成流程圖。

系統同工具

「系統同工具」 涵蓋工作所依賴嘅軟件、機器同儀器。「軟件同設定」 關於設定同變更,「設備狀況」 關於設備嘅實際狀況,「警示同日誌」 關於有冇任何警示通知過人。

喺 「設備狀況」 之下,「維修記錄」 同 「磨損同校準」 分辨一次性故障同緩慢偏移。一年前先校準過嘅儀器只係候選,未算係成因。

物料

「物料」 涵蓋所有投入工作嘅東西。「供應商投入」 問供應商或上游團隊有冇更改過嘢,「規格」 問規格是否完整,「儲存同處理」 問儲存或處理有冇改變投入物。

喺服務業,物料往往係資料。將 「規格」 內不完整嘅申請表,同超出公差嘅零件一樣看待。

環境

「環境」 放工作周圍嘅條件。「條件」 係溫度、噪音、光線或系統負載,「工作空間佈置」 係工作空間嘅佈置,「外部事件」 係你控制唔到嘅事,例如天氣、假期或第三方。

呢個分支經常係空嘅,而呢本身就係結果。寫低點解排除 「條件」,令下一個人唔使重複檢查。

量度

「量度」 質疑證據本身。「數據來源」 問數字從哪裏嚟,「抽樣」 問睇咗幾多個、點樣揀出嚟,「指標定義」 問大家講嗰個指標是否指同一樣嘢。

只喺新報表推出後先出現嘅問題,可能只是 「指標定義」 改變,而唔係工作改變。喺其他地方追查成因之前,先確定呢點。

驗證

「驗證」 令腦力激盪變成分析。「可能成因」 列出經篩選仍然成立嘅候選成因,每個附 「支持嘅證據」 同 「反對嘅證據」,「測試或試行」 說明點樣測試最有可能嘅一個,「根本原因陳述」 用一句講出成因,「糾正行動」 說明改變乜令問題唔會再發生。

將 「根本原因陳述」 寫成:因為 X,所以發生 Y,導致問題。如果只係講出症狀或某個人,就再問多一次點解。

分支點樣連繫

真正嘅成因好少只屬於一個類別。「控制同檢查」 漏咗嘅檢查,往往係 「工作量同交接」 工作量嘅症狀,而 「設備狀況」 嘅設備故障,可能只係因為 「警示同日誌」 嘅警示被忽略先變得重要。

用連結標記呢啲鏈條,再跟到最後。當兩個類別互相指向對方,成因通常喺兩者之間嘅縫隙,即係介面,而唔係任何一邊。

心智圖到邊度為止,其他圖表由邊度開始

心智圖適合收集同整理候選成因。一旦需要睇事件次序,就轉用流程圖:逐步畫出 「流程」 下嘅流程,並標示問題喺邊度進入。如果失誤涉及多個團隊,泳道圖顯示每個時間點邊個持有工作。

如果問題變成每個階段流失咗幾多,桑基圖可以顯示流量。將呢張圖保留作為曾經考慮同排除嘅記錄。

Key relationships and takeaways

  • 問題陳述限制其他所有內容,因為成因必須能夠解釋該特定觀察,先算數。
  • 每個可能成因都只係假設,直至佢喺驗證分支出現並附支持同反對嘅證據。
  • 「點解」鏈應該終止於你可以改變嘅嘢,而唔係某個人或者運氣不好。
  • 如果指標本身改變咗,量度分支可以推翻整個分析。
  • 空白嘅成因類別,只有喺你寫低點樣排除佢時,先算係一項發現。

When to use this visual

  • 喺錯過死線、客戶投訴或生產缺陷之後,進行不追究個人責任嘅檢討。
  • 準備糾正行動報告,清楚交代由症狀到成因再到修正嘅脈絡。
  • 教團隊喺作出任何改變前,分辨猜測同已測試嘅成因。

運作方式

  1. 陳述問題

    用觀察到嘅問題取代 「問題」,並喺 「發生咗乜事」 同 「差距大小」 填寫乜事、喺邊度、幾時同有幾大。問題未具體之前唔好繼續。

  2. 整理可能成因

    逐項處理 「人員」 至 「量度」,喺每個下面加入簡短嘅候選成因同一連串「點解」。明顯不適用嘅類別可以略過,並喺備註寫明原因。

  3. 下結論之前先測試

    將最強嘅候選移到 「可能成因」,記錄支持同反對嘅證據,並喺 「測試或試行」 計劃檢查。有測試支持之後,先寫 「根本原因陳述」。

常見問題

根本原因心智圖同魚骨圖一樣嗎?

兩者都用同一個概念,將可能成因歸入類別。魚骨圖有固定嘅主脊同魚骨,而心智圖令任何類別按需要延伸得好深,亦可以加入交叉連結,例如改變問題大小嘅量度問題。

應該問幾多次點解?

冇神奇數字。不斷追問,直至答案係你可以改變同測試嘅嘢,例如欠缺嘅檢查或不清晰嘅規格。如果鏈條終止於某個人名或者運氣不好,通常就係停得太早一個問題。

如果好似有幾個成因都適用點算?

將全部列喺驗證分支下,各附支持同反對嘅證據。先測試支持最多嘅一個,再睇問題是否仍然存在。促成因素好常見,所以記錄你確認嘅每一個,以及相應嘅糾正行動。

幾時應該轉用流程圖?

當問題變成事情按咩次序發生,或者邊個步驟出錯時就轉用。心智圖整理想法,但唔顯示先後次序。將流程畫成流程圖,標示缺陷出現嘅位置,並保留心智圖作為已考慮成因嘅清單。

使用呢個根本原因心智圖

將呢張圖開成你自己嘅畫布,喺中央寫上問題,然後開始按類別整理成因。

使用呢個根本原因心智圖

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