Rodårsagsanalyse som mindmap: gratis skabelon til redigering

Rodårsagsanalyse som mindmap: gratis skabelon til redigering

The interactive MindMap canvas for this explanation — every lane, row and arrow above is a real QueryChart diagram you can open and edit.

Sådan læser du mindmappet

• Begynd ved »Problembeskrivelse«, og sørg for, at den rummer et konkret problem. Gå så gennem »Mennesker« til »Måling« i vilkårlig rækkefølge, tilføj mulige årsager som korte vendinger, og kæd et hvorfor under hver. Afslut med »Verifikation«, som samler de overlevende.
• Stiplede pile forbinder grene, der påvirker hinanden. For eksempel ændrer målets definition under »Definition af målet« afvigelsens størrelse under »Afvigelsens størrelse«, og en løs specifikation under »Specifikationer« kan vise sig som en svag instruktion under »Instruktioner fulgt«.

Problembeskrivelse

»Problembeskrivelse« kommer først, fordi et vagt problem giver en vag analyse. »Hvad skete der« registrerer, hvad der faktisk blev observeret, »Afvigelsens størrelse« sætter en størrelse på det, og »Afbødning indtil nu« noterer, hvad der er gjort for at forhindre, at det forværres, mens I undersøger.

Udfyld »Hvor det blev set« og »Hvornår det startede« med fakta, ikke meninger. Den almindeligste fejl er at begynde på de andre grene, før problemet er fastlagt, og ende med at forklare tre forskellige problemer på én gang.

Mennesker

»Mennesker« spørger, om de involverede havde det, de havde brug for, ikke hvem der skal have skylden. »Oplæring og kompetencer« dækker viden og kompetencer, »Arbejdsbyrde og overdragelse« dækker, om arbejdsbyrden og overdragelsen gav plads til at gøre arbejdet ordentligt, og »Instruktioner fulgt« spørger, om den skriftlige instruktion var klar nok til at følge.

Brug »Hvorfor var det ikke kendt?« og »Hvorfor blev det ikke kontrolleret?« som en kort hvorfor-kæde. Ender svaret ved et personnavn, er du stoppet ét spørgsmål for tidligt.

Proces

»Proces« ser på, hvordan arbejdet er indrettet. »Trinnenes udformning« spørger, om trinnene overhovedet tillader fejlen, »Variation mellem vagter« sammenligner, hvordan forskellige vagter eller lokationer udfører samme opgave, og »Overdragelser« ser på de punkter, hvor arbejdet går fra én ejer til den næste.

Se på »Kontroller og tjek« til sidst: en kontrol, der findes på papiret, men springes over under pres, er i sig selv et fund. Optræder samme fejl i mange trin, så tegn processen som et flowchart, før du går videre.

Systemer og værktøj

»Systemer og værktøj« dækker den software, de maskiner og de instrumenter, arbejdet afhænger af. »Software og indstillinger« handler om konfiguration og ændringer, »Udstyrets tilstand« om udstyrets fysiske tilstand, og »Alarmer og logs« om, hvorvidt noget advarede nogen.

Under »Udstyrets tilstand« adskiller »Vedligeholdelseshistorik« og »Slid og kalibrering« en enkeltstående fejl fra langsom afdrift. En kalibrering, der sidst blev udført for et år siden, er en kandidat, endnu ikke en årsag.

Materialer

»Materialer« er til alt, der indgår i arbejdet. »Leverandørinput« spørger, om en leverandør eller et team opstrøms har ændret noget, »Specifikationer« om specifikationen var fuldstændig, og »Opbevaring og håndtering« om opbevaring eller håndtering ændrede input.

I serviceydelser er materialet ofte information. Behandl en ufuldstændig anmodningsformular under »Specifikationer« præcis som en del uden for tolerance.

Miljø

»Miljø« rummer forholdene omkring arbejdet. »Forhold« er temperatur, støj, lys eller belastning af systemet, »Arbejdspladsens indretning« er, hvordan arbejdspladsen er indrettet, og »Eksterne hændelser« er alt uden for din kontrol, som vejr, helligdage eller en tredjepart.

Denne gren er ofte tom, og det er også et resultat. Skriv ned, hvorfor du udelukkede »Forhold«, så den næste ikke gentager kontrollen.

Måling

»Måling« sætter spørgsmålstegn ved selve beviset. »Datakilde« spørger, hvor tallene kommer fra, »Stikprøve« hvor mange der blev set på, og hvordan de blev valgt, og »Definition af målet« om alle mener det samme med målet.

Et problem, der først viser sig, efter en ny rapport blev indført, kan være en ændring i »Definition af målet«, ikke i arbejdet. Afklar det, før du jagter årsager andre steder.

Verifikation

»Verifikation« er det, der gør en brainstorm til en analyse. »Sandsynlige årsager« lister de kandidater, der overlevede, hver med »Belæg for« og »Belæg imod«, »Test eller forsøg« siger, hvordan du tester den førende, »Formulering af rodårsag« formulerer årsagen i en sætning, og »Korrigerende handling« siger, hvad der ændres, så den ikke kan gentage sig.

Skriv »Formulering af rodårsag« som: på grund af X skete Y, hvilket førte til problemet. Nævner den kun et symptom eller en person, så spørg hvorfor endnu en gang.

Sådan hænger grenene sammen

Rigtige årsager sidder sjældent i én kategori. En oversprunget kontrol under »Kontroller og tjek« er ofte et symptom på arbejdsbyrde under »Arbejdsbyrde og overdragelse«, og en udstyrsfejl under »Udstyrets tilstand« får måske kun betydning, fordi en alarm under »Alarmer og logs« blev ignoreret.

Brug forbindelserne til at markere de kæder, og følg dem til ende. Når to kategorier peger på hinanden, ligger årsagen som regel i mellemrummet mellem dem, altså i grænsefladen frem for i nogen af siderne.

Hvor et mindmap stopper, og andre diagrammer tager over

Et mindmap egner sig til at samle og sortere kandidatårsager. Når du skal se hændelsernes rækkefølge, så skift til et flowchart: tegn processen under »Proces« trin for trin, og markér, hvor problemet kommer ind. Involverer fejlen flere teams, viser et swimlane-diagram, hvem der havde arbejdet på hvert tidspunkt.

Bliver spørgsmålet, hvor meget der går tabt i hvert led, viser et Sankey-diagram flowet. Behold dette kort som registret over, hvad der blev overvejet og udelukket.

Key relationships and takeaways

• Problembeskrivelsen afgrænser alt andet, fordi en årsag kun tæller, hvis den forklarer netop den observation.
• Enhver mulig årsag er en hypotese, indtil den står under verifikationsgrenen med belæg for og imod.
• En hvorfor-kæde bør ende ved noget, du kan ændre, ikke ved en person eller uheld.
• Målegrenen kan vælte hele analysen, hvis selve målet er blevet ændret.
• En tom årsagskategori er kun et fund, hvis du skriver ned, hvordan du udelukkede den.

When to use this visual

• En skyldfri gennemgang efter en overskredet frist, en kundeklage eller en produktionsfejl.
• Forberedelse af en rapport om korrigerende handlinger med et tydeligt spor fra symptom til årsag til løsning.
• At lære et team at skelne gæt fra afprøvede årsager, før de ændrer noget.

Sådan fungerer det

1. Beskriv problemet

   Erstat »Problemet« med det observerede problem, og udfyld »Hvad skete der« og »Afvigelsens størrelse« med hvad, hvor, hvornår og hvor stort. Gå ikke videre, før det er konkret.

2. Sortér de mulige årsager

   Gennemgå »Mennesker« til »Måling«, og tilføj korte kandidatårsager og en hvorfor-kæde under hver. Udelad kategorier, der tydeligt ikke passer, og skriv hvorfor i en note.

3. Test, før du konkluderer

   Flyt de stærkeste kandidater til »Sandsynlige årsager«, notér belæg for og imod, og planlæg kontrollen under »Test eller forsøg«. Skriv først »Formulering af rodårsag«, når en test understøtter den.

Ofte stillede spørgsmål

Er et rodårsags-mindmap det samme som et fiskebensdiagram?

De bruger samme idé om at gruppere mulige årsager i kategorier. Et fiskebensdiagram har en fast rygrad og faste ben, mens et mindmap lader enhver kategori vokse så dybt, den behøver, og lader dig tilføje krydsforbindelser, fx et målingsproblem, der ændrer problemets størrelse.

Hvor mange hvorfor skal jeg stille?

Der er intet magisk tal. Bliv ved med at spørge, til svaret er noget, du kan ændre og teste, fx en manglende kontrol eller en uklar specifikation. Ender kæden ved et personnavn eller uheld, er du som regel stoppet ét spørgsmål for tidligt.

Hvad gør jeg, hvis flere årsager ser ud til at gælde?

List dem alle under verifikationsgrenen med belæg for og imod hver. Test den med mest støtte først, og se, om problemet består. Medvirkende årsager er almindelige, så notér hver, du bekræfter, og den korrigerende handling for den.

Hvornår skal jeg skifte til et flowchart?

Skift, når spørgsmålet bliver, i hvilken rækkefølge tingene sker, eller hvor et trin går galt. Et mindmap sorterer idéer, men viser ikke rækkefølge. Tegn processen som et flowchart, markér hvor fejlen optræder, og behold mindmappet som din liste over overvejede årsager.

Brug dette rodårsags-mindmap

Åbn kortet som dit eget lærred, skriv problemet i midten, og begynd at sortere årsager efter kategori.

Brug dette rodårsags-mindmap