كيف ترى أين تُحسم مطالبات الاستحقاقات
ارسم تقييم مطالبات الاستحقاقات كمخطط انسيابي، ثم احسب المطالبات عبر قراراته واعرضها كمخطط سانكي. نظرة على مستوى العملية، لا نصيحة في أي مطالبة بعينها.
تمرّ المطالبة بقرارين أو ثلاثة قبل أن تبلغ ملف القرار: هل الأدلة كافية، وهل التقييم جاهز. يرسم هذا الدليل تلك العملية ثم يحسب المطالبات عبرها.
باختصار
- ارسم التقييم قرارات بمخارج مسمّاة قبل العدّ.
- احسب المطالبات مرة واحدة لكل منها في فترة واحدة، بما فيها التي دارت أكثر من مرة.
- فرع «لا» العريض عند قرار يبيّن أين تعود المطالبات.
- اعرض الأعداد كمخطط سانكي وأبقِ المخطط الانسيابي بجانبه للشرح.
عملية المطالبات مجموعة قرارات يمكن عدّها
تُفتح مطالبة الاستحقاق العام أو الحق، ثم تُفحص تغطيتها وتُقيَّم وتُرسل للموافقة. وبين الخطوة الأولى والأخيرة موضعان قد تعود عندهما المطالبة: حين لا تكفي الأدلة، وحين لا يكون التقييم جاهزًا للقرار. وإذا رُسما مخططًا انسيابيًا سهل رؤيتهما. وإذا عُدّا بيّنا أين تقضي المطالبات وقتها.
المثال عملية تقييم من 11 خطوة. قراراتها «أدلة كافية؟» و«التقييم جاهز للقرار؟». يعود الفرع الأول إلى «طلب والتحقق من أدلة إضافية»، والثاني إلى «إحالة النزاع أو التعقيد أو سؤال متخصص». وعدّ المطالبات على كل فرع في فترة واحدة ينتج مخطط سانكي مثل /ar/sankey/benefits-claims-processing.
يتناول هذا الدليل العملية لا أي مطالبة بعينها. وهو لا يقدّم نصيحة بشأن الأهلية أو كيفية المطالبة، وينبغي أن تأتي الأرقام التي تستخدمها من سجلات قضاياك.
تقييم مطالبة، مبني على مراحل
إحدى عشرة خطوة وقراران. كل قرار موضع يبيّن عنده مخطط سانكي مطالبات تمضي أو تعود.
الفتح والأدلة
تبدأ العملية عند «فتح المطالبة المسجلة»، ثم «مراجعة التغطية والخسارة المبلغ عنها» و«تحديد المستندات واحتياجات التقييم». ويرسل «أدلة كافية؟» الجواب «لا» إلى «طلب والتحقق من أدلة إضافية»، الذي يعود إلى خطوة المستندات. هذه العودة أول حلقة تعدّها.
التقييم والتقدير
مع كفاية الأدلة تبلغ المطالبة «تقييم السبب والنطاق وشروط الوثيقة ذات الصلة» و«تقدير الخسارة أو المنفعة المدعومة بالأدلة». ويرسل «التقييم جاهز للقرار؟» الجواب «لا» إلى «إحالة النزاع أو التعقيد أو سؤال متخصص»، الذي يعود إلى التقدير. حلقة ثانية، وعدّ ثانٍ.
التوصية والموافقة
المطالبة الجاهزة تذهب إلى «سجل التقييم والتوصية» وتنتهي عند «إرسال ملف القرار للموافقة عليه». وعدد المطالبات التي تصل إلى هنا، مقابل التي دارت في أي من الحلقتين، هو ما يعرضه مخطط سانكي.
كيف تعمل
ارسم التقييم بقراراته
أدرج الموضعين اللذين قد تعود عندهما المطالبة، وسمِّ كل مخرج.
اختر فترة ووحدة
احسب المطالبات المفتوحة في فترة واحدة. وقرر هل المطالبة المعاد فتحها هي نفسها، واذكر ذلك.
احسب المطالبات عبر كل مخرج
لكل قرار، احسب كم مطالبة سلكت كل فرع، بما فيها التي دارت أكثر من مرة.
ارسم الأعداد كمخطط سانكي
استخدم المراحل والقرارات عقدًا والمخارج تدفقات. وتحقق من أن الداخل إلى كل عقدة يساوي الخارج منها.
اقرأ الحلقات أولًا
أعرض فرع إعادة يبيّن أين تنتظر المطالبات. اقرأ عينة من تلك الملفات لتعرف السبب قبل تغيير أي شيء.
أخطاء ينبغي تجنّبها
عدّ كل مرور مطالبة جديدة
المطالبة التي تعود لاستكمال الأدلة تظل مطالبة واحدة. احسبها مرة واحدة وسجّل الحلقة تدفقًا.
إخفاء المطالبات التي لا تبلغ قرارًا
المطالبات المسحوبة أو المغلقة مكانها في المخطط نتيجة مستقلة.
استخدام الصورة للحكم على أفراد
يصف المخطط عملية في المجموع. لا تستخدم أعدادًا صغيرة لتحديد شخص أو تقييمه.
افتح المخطط الانسيابي لتقييم المطالبة
افتح القالب، وكيّف القرارات مع عمليتك، واحسب المخارج.
أدلة ذات صلة
الأسئلة الشائعة
هل يخبرني هذا هل ستنجح مطالبة؟
لا. هو طريقة للنظر في كيفية عمل عملية في المجموع. ولا يعطي رأيًا في أي مطالبة بعينها.
من أين تأتي الأرقام؟
من سجلات قضاياك لفترة محددة. يرسم المحرر ما تدخله ولا يقرأ أنظمتك.
هل يمكنني إضافة نتيجة مثل مرفوضة؟
نعم. أضف عقدة لكل نتيجة وتدفقًا من القرار إليها. وتحقق أن العقدة ما زالت متوازنة.