如何製作根本原因分析流程圖

如何畫一張會替你揀方法的根本原因分析流程圖:每一種方法之前都要過的證據關卡、把單一因果鏈與多個成因分開的那條分支,以及每一種方法在哪裡收手。

運作方式

  1. 列出你的團隊真正跑得動的方法

    把這裡有人受過訓練的四五種方法寫下來——5 Why、魚骨圖、故障樹、變更分析、FMEA——每一種各配一句話,說明它需要甚麼證據。一棵最後把人引向沒有人做得來的方法的決策樹,等於把人轉介給一個陌生人,而它只會被無視。

  2. 為每一種方法寫下入門條件

    寫明選中每一種方法的條件:5 Why 要有一條還原得到的時序,魚骨圖要有幾個都說得通的類別,故障樹要有幾個必須同時成立的條件,變更分析要有昨天還好、今天壞了的情況。這些條件會變成那些菱形,所以它們必須查得到,而不是憑品味。

  3. 把問題輸入成列,答案輸入成分支

    每個菱形是一列:問題填進「方框文字」,「形狀」欄設為「決策」,去向的列號填「連線至」,答案按同樣次序填「連線文字」。那條三向的列帶著三個號碼和三個標籤,而這兩張清單一旦次序對不上,整張圖立刻讀不下去。

  4. 為每一個方法框訂一條收手規則

    一個只寫著執行某種方法的框,會一直跑到調查人員厭倦為止。把停止條件寫進那一步的備註欄——這間機構改得動的最後一個成因——並在它之後緊接畫一個決策,讓一條分岔了的因果鏈有地方可去。

  5. 畫出兩個不算發現的結局

    一棵能用的樹需要一個給證據用盡的出口,以及一個給本地控制範圍以外的成因的出口。前者的「形狀」欄設為「拒絕」,後者設為「結束」。沒有前者,紀錄已經散失的調查人員照樣會在入門條件不成立的情況下,跑最近手的那一種方法——而那正是一個選方法的工具存在的意義。

  6. 拿三宗已結案的調查試它

    取三份已經結案的分析,各自由它的問題陳述沿樹走一次,看看落點是不是當時真正用過的方法。落點不同的地方,先判斷錯的是哪一邊,再去改:一項把個案引錯路的入門條件是樹的缺陷,而一宗用錯方法的個案是一次要重開的調查。

常見問題

我應該用哪一種根本原因分析方法?

視乎證據的形狀,而這正是這個選擇屬於一棵決策樹、不屬於一份政策的原因。單次失效而時序還原得到,適合 5 Why。重複出現而成因可能落在物料、方法、機器或人身上,適合魚骨圖。需要幾個條件同時成立才會發生的失效,適合故障樹。一直運作正常直到一次已知變更為止的,適合變更分析。如果問的是甚麼可能會壞、而不是甚麼已經壞了,那是 FMEA,不是根本原因分析。

5 Why 與魚骨圖有甚麼分別?

5 Why 沿著一條因果鏈往回走;魚骨圖把可能的成因攤在各個類別上。真正重要的分別是結構上的。5 Why 只表達得到一段時序,所以它容不下兩個必須同時存在的成因;魚骨圖容得下幾十個候選成因,卻說不出其中哪一個真的起了作用。兩者合用時,魚骨圖是發散的那一步,5 Why 是收斂的那一步,在範圍收窄之後沿著單一條分支跑。

5 Why 分析要問多少個為甚麼才夠?

五是一個口訣,不是一條規則。因果鏈要停在這間機構改得動、而且認得出那是一個成因的最後一個成因上:一項規格、一道管控、一個工作量、一個設計決定。兩個為甚麼有時已經夠,九個有時仍然不夠。一條走過控制範圍、走進哲學的因果鏈,是多問了一個為甚麼;一條分岔成幾個都說得通的答案的因果鏈,已經不再是一條鏈,那代表這次失效是多因素的,而這種方法已經走到盡頭。

人為錯誤算不算根本原因?

幾乎從來都不算,至少在針對它採取行動能改變甚麼這個意義上不算。一個人把工作做得與程序不同,本身就是一件有成因的事:一份與設備對不上的指引、兩個並排擺放的相似容器、一項排在更次第十一個小時的檢查。實用的判斷方法,是問同一更次上下一個稱職的人會不會做同一件事;答案是會的時候,報告上那個名字只是這次失效的一個日期標記,而不是對它的說明。

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