如何製作根本原因分析流程圖
如何畫一張會替你揀方法的根本原因分析流程圖：每一種方法之前都要過的證據關卡、把單一因果鏈與多個成因分開的那條分支，以及每一種方法在哪裡收手。
根本原因分析流程圖是一棵決策樹：它按手上證據真正撐得住甚麼，把調查人員引向對應的方法——5 Why、魚骨圖、故障樹——並說明每一種在哪裡收手。
簡而言之
- 只有一個產出：該打開哪一種方法，而不是一段調查敍述。
- 5 Why 預設只有一條因果鏈，一旦不止一條，它會靜靜地失敗。
- 當成因可能落在幾個類別中的任何一個時，就該用魚骨圖。
- 只有在幾個條件必須同時成立時，故障樹才值回它的成本。
- 點出一個人名，是分析提早停下的地方，不是它完成的地方。
一個選方法的工具，不是調查日誌
搜尋根本原因分析流程圖，回來的幾乎全是調查日誌：界定、收集、分析、驗證、行動。它準確，也沒有用，因為從來沒有人卡在這五個詞的次序上。調查人員卡住的地方，是應該打開哪一種方法；而一張答不到這條問題的圖，只畫了這份工作容易的那一半。
把 5 Why 套在一宗需要三個條件同時成立才會發生的失效上，它照樣會吐出五行整整齊齊的句子——錯的、篤定的，而且現在還白紙黑字寫了下來。魚骨圖預設有分類，表達不了依賴關係；故障樹表達得到依賴關係，卻需要一個界定好的頂事件。所以必須有一條分支排在這三者之前：手上的證據描述的是單一條因果鏈，還是幾個各有可能的成因？把它放在那個位置，選方法就不再是品味問題。
下面的示例做的判斷多過敍述：十九列裡有九列是問題，四個結局裡有三個都停在成因之前。真正重要的箭嘴是往回走的。「是否找到可改變的成因？」把一條已經分岔的因果鏈送回「用魚骨圖梳理成因」——等於在分析中途承認方法選錯了——而「能否取得更多證據？」回到「收集文件與訪談紀錄」，不讓一個假設被當成發現歸檔。
由證據走到選定的方法
五個階段，而第三個階段之前不會選方法——留意「失效屬於哪一類？」怎樣把「技術性」「人為」「系統性」分別引向三種方法。
界定是迴路，不是一步
三列，而樹還未開始：「問題是否已清楚界定？」會退回一段陳述，直到「收窄問題陳述」把它收緊為止。下游每一個選擇都由那段措辭做出，所以一段點名了懷疑成因的陳述，等於在讀任何證據之前就選好了方法。
證據先於方法
還未選任何東西：「證據是否已經存在？」和「資料是否足以支持分析？」都排在每一個方法框之前。「不充分」那條出口落在「返回繼續收集證據」，因為一段沒有人還原得到的時序，說不出在場的是一條因果鏈還是幾個類別。
揀方法的那一列
結構行先：「單次發生還是重複發生？」通向「失效屬於哪一類？」，而它的三條出口正是全圖重點——「技術性」去「建立故障樹」，「人為」去「對因果鏈做 5 Why 分析」，「系統性」去「用魚骨圖梳理成因」。凡屬重複發生，一律直接去魚骨圖。
兩個不是成因的結局
驗證有三種收法，其中兩種不是成因。「能否取得更多證據？」在「已經用盡」一側停在「以資料受限為由結案」，那裡已經沒有任何方法的入門條件成立；「成因是否在本地可控範圍之內？」則在「超出本地」一側停在「升級為正式調查」。
運作方式
列出你的團隊真正跑得動的方法
把這裡有人受過訓練的四五種方法寫下來——5 Why、魚骨圖、故障樹、變更分析、FMEA——每一種各配一句話，說明它需要甚麼證據。一棵最後把人引向沒有人做得來的方法的決策樹，等於把人轉介給一個陌生人，而它只會被無視。
為每一種方法寫下入門條件
寫明選中每一種方法的條件：5 Why 要有一條還原得到的時序，魚骨圖要有幾個都說得通的類別，故障樹要有幾個必須同時成立的條件，變更分析要有昨天還好、今天壞了的情況。這些條件會變成那些菱形，所以它們必須查得到，而不是憑品味。
把問題輸入成列，答案輸入成分支
每個菱形是一列：問題填進「方框文字」，「形狀」欄設為「決策」，去向的列號填「連線至」，答案按同樣次序填「連線文字」。那條三向的列帶著三個號碼和三個標籤，而這兩張清單一旦次序對不上，整張圖立刻讀不下去。
為每一個方法框訂一條收手規則
一個只寫著執行某種方法的框，會一直跑到調查人員厭倦為止。把停止條件寫進那一步的備註欄——這間機構改得動的最後一個成因——並在它之後緊接畫一個決策，讓一條分岔了的因果鏈有地方可去。
畫出兩個不算發現的結局
一棵能用的樹需要一個給證據用盡的出口，以及一個給本地控制範圍以外的成因的出口。前者的「形狀」欄設為「拒絕」，後者設為「結束」。沒有前者，紀錄已經散失的調查人員照樣會在入門條件不成立的情況下，跑最近手的那一種方法——而那正是一個選方法的工具存在的意義。
拿三宗已結案的調查試它
取三份已經結案的分析，各自由它的問題陳述沿樹走一次，看看落點是不是當時真正用過的方法。落點不同的地方，先判斷錯的是哪一邊，再去改：一項把個案引錯路的入門條件是樹的缺陷，而一宗用錯方法的個案是一次要重開的調查。
應避免的錯誤
對多成因失效用 5 Why
這種方法表達不了兩個必須同時存在的條件，於是它會靜靜地挑一個跟下去。出來的是一條讀起來很有說服力的單一因果鏈，而它只移除了成因的一部分。
先選方法
方法隨著被指派的人一起到場，然後證據就被讀成配合它的樣子。把充分性和結構這兩條問題放在每一個方法框之前，讓事實去做這個選擇。
停在一個人名上
一段以某人把工作做錯了作結的分析，找到的是最後一個事件，不是成因。要問的是甚麼令這種表現變得很可能發生：指引、佈局、工作量、交接。
打開一種方法卻沒有退出條件
沒有明訂的收手規則，一條 5 Why 的因果鏈會一路走向哲學或者走向追究責任，而一張魚骨圖會變成所有人對這條流程一切不滿的清單。把規則寫在那一步本身上面。
建立你們的 RCA 決策樹
把這棵選方法的決策樹開成你們自己的圖表，並訂下你們的調查人員用來在各種方法之間取捨的判斷條件。
相關指南
常見問題
我應該用哪一種根本原因分析方法？
視乎證據的形狀，而這正是這個選擇屬於一棵決策樹、不屬於一份政策的原因。單次失效而時序還原得到，適合 5 Why。重複出現而成因可能落在物料、方法、機器或人身上，適合魚骨圖。需要幾個條件同時成立才會發生的失效，適合故障樹。一直運作正常直到一次已知變更為止的，適合變更分析。如果問的是甚麼可能會壞、而不是甚麼已經壞了，那是 FMEA，不是根本原因分析。
5 Why 與魚骨圖有甚麼分別？
5 Why 沿著一條因果鏈往回走；魚骨圖把可能的成因攤在各個類別上。真正重要的分別是結構上的。5 Why 只表達得到一段時序，所以它容不下兩個必須同時存在的成因；魚骨圖容得下幾十個候選成因，卻說不出其中哪一個真的起了作用。兩者合用時，魚骨圖是發散的那一步，5 Why 是收斂的那一步，在範圍收窄之後沿著單一條分支跑。
5 Why 分析要問多少個為甚麼才夠？
五是一個口訣，不是一條規則。因果鏈要停在這間機構改得動、而且認得出那是一個成因的最後一個成因上：一項規格、一道管控、一個工作量、一個設計決定。兩個為甚麼有時已經夠，九個有時仍然不夠。一條走過控制範圍、走進哲學的因果鏈，是多問了一個為甚麼；一條分岔成幾個都說得通的答案的因果鏈，已經不再是一條鏈，那代表這次失效是多因素的，而這種方法已經走到盡頭。
人為錯誤算不算根本原因？
幾乎從來都不算，至少在針對它採取行動能改變甚麼這個意義上不算。一個人把工作做得與程序不同，本身就是一件有成因的事：一份與設備對不上的指引、兩個並排擺放的相似容器、一項排在更次第十一個小時的檢查。實用的判斷方法，是問同一更次上下一個稱職的人會不會做同一件事；答案是會的時候，報告上那個名字只是這次失效的一個日期標記，而不是對它的說明。