Organigramme du processus d'autorisation préalable (demande, refus et appel)
Modèle de diagramme d'autorisation préalable pour les vérifications des exigences, les soumissions complètes, les questions du payeur, les approbations, les refus, les appels dirigés par les cliniciens et un transfert clair aux patients…
Qu'est-ce que le processus organigramme du processus d'autorisation préalable (demande, refus et appel) ?
Un flux de travail d'autorisation préalable démarre lorsqu'un clinicien qualifié commande un service, une procédure ou un médicament. L'équipe sépare d'abord les soins qui peuvent attendre en toute sécurité des soins qui doivent suivre un itinéraire urgent, puis vérifie si une autorisation est requise et obtient les critères, le canal et le formulaire actuels du payeur. Les faits cliniques manquants reviennent au clinicien prescripteur plutôt que d'être déduits par le personnel d'autorisation. La demande soumise reçoit une référence et une date d'échéance ; les questions du payeur sont assignées, les refus conservent leur motif et leurs options de révision, et le clinicien décide s'il doit faire appel ou choisir un plan différent. Le patient et l’équipe de planification reçoivent le résultat réel et ses limites.
Il s’agit d’une carte opérationnelle adaptable, et non de conseils médicaux, juridiques, de couverture ou de facturation. Il ne décide pas quels soins sont appropriés, ne promet pas de paiement, ne remplace pas les exigences actuelles du payeur ou ne prouve pas la conformité HIPAA. Adaptez-le à chaque payeur, juridiction, contrat, politique de soins d’urgence et canal de communication approuvé. Les cliniciens qualifiés doivent s'approprier la justification clinique et les changements de traitement ; le personnel formé aux autorisations ou au cycle de revenus doit être responsable du suivi et de la remontée des informations administratives.
Ce que couvre cet organigramme
Dans ce modèle
- Quatre couloirs pour la demande, la préparation des paquets, la soumission, l'examen du payeur, la résolution et l'organisation des soins, avec une propriété clinique et administrative distincte.
- Une branche précoce qui ne peut pas attendre qui retire les soins urgents de la file d'attente d'autorisation ordinaire sous la direction du clinicien prescripteur.
- Des boucles d'exhaustivité et d'informations supplémentaires qui renvoient les questions cliniques sans réponse au bon clinicien et préservent les références et les délais du payeur.
- Itinéraires d'approbation, de refus, d'appel et de plans différents qui se terminent par le fait que le patient, l'équipe soignante et l'équipe de planification reçoivent le même résultat documenté.
Quand utiliser ce modèle
- Les demandes sont retardées car personne ne peut voir si l'élément manquant appartient au clinicien, à l'équipe d'autorisation ou au payeur.
- Les motifs du refus et les délais d'appel sont stockés dans les messages plutôt que attachés à un propriétaire de dossier nommé.
- Les planificateurs agissent sur une approbation sans vérifier ses dates, sa portée ou ses conditions, ou les patients reçoivent des mises à jour de statut contradictoires.
- Vous standardisez le travail d'autorisation sur tous les sites tout en préservant les formulaires spécifiques au payeur et les itinéraires d'examen clinique.
Comment cela fonctionne
Règles d'entrée spécifiques au payeur de la carte
Pour chaque payeur et service commun, enregistrez où l'exigence est vérifiée, quel formulaire ou portail actuel est utilisé, comment l'urgence est indiquée et où la référence de confirmation est stockée. Ne codez pas en dur les critères que le payeur peut modifier.
Séparer les faits du jugement clinique
Définir quelle autorisation le personnel peut récupérer ou valider et ce qui doit retourner au clinicien prescripteur. Le diagnostic, l'indication, la justification du traitement et les modifications apportées au plan restent confiés à des cliniciens dûment qualifiés.
Définir des minuteries et des propriétaires d'escalades
Ajoutez les dates de réponse attendues, les délais du payeur, les points de suivi internes et un propriétaire pour les demandes restées sans réponse. Incluez un itinéraire urgent qui ne dépend pas de la file d’attente normale lorsqu’un clinicien déclare que les soins ne peuvent pas attendre en toute sécurité.
Vérifier le transfert final
Précisez qui vérifie le numéro d'autorisation, le service approuvé, les dates et les conditions avant la planification, et qui explique un refus ou un plan révisé au patient. Testez la carte avec une approbation, une demande d'information et un refus.
Questions fréquentes
Quelles sont les étapes d’une démarche d’autorisation préalable ?
Capturez les détails de la commande et du payeur, déterminez si les soins peuvent attendre et si une autorisation est requise, vérifiez les instructions actuelles du payeur, assemblez le paquet, soumettez-le avec une référence et une date limite, répondez aux demandes d'informations, enregistrez la décision, acheminez tout refus au clinicien prescripteur pour un appel ou un plan différent, et communiquez le résultat au patient et à l'équipe de planification.
Qui doit fournir la justification clinique de l’autorisation préalable ?
Le clinicien prescripteur ou un autre clinicien dûment qualifié doit fournir et approuver la justification clinique. Le personnel chargé de l'autorisation peut coordonner les dossiers, les formulaires, les délais et le statut, mais ne doit pas inventer des diagnostics, des indications ou des raisons de traitement.
Que doit-il se passer après un refus d’autorisation préalable ?
Conservez le motif du payeur, la date, la date limite et les voies de révision disponibles, puis transmettez-les au clinicien prescripteur. Le clinicien décide s'il doit faire appel, demander un examen par les pairs, choisir une alternative cliniquement appropriée ou arrêter la demande. Le patient doit recevoir une explication claire du résultat opérationnel et du prochain propriétaire.
Ce flux de travail garantit-il la couverture ou la conformité HIPAA ?
Non. L’autorisation n’est pas une garantie de paiement et un organigramme ne constitue pas une preuve de conformité HIPAA. Les conditions actuelles du payeur, l’éligibilité, le codage, les circonstances cliniques, les garanties de confidentialité et la loi applicable sont tous importants. Examinez le flux de travail adapté avec les responsables cliniques, de la confidentialité et du cycle de revenus.
Où ce processus s'inscrit
Dans la plupart des opérations, ce processus suit Organigramme du processus d'admission des patients (demande de transfert… et passe le relais à Organigramme du flux de travail des visites de télésanté.
C'est une étape de Parcours des patients.
Étape 1: Organigramme du processus de référence des patients (envoyer, trier et…
Étape 2: Organigramme du processus d'admission des patients (demande de transfert…
Modèle d'organigramme d'admission des patients pour les demandes de rendez-vous, les contrôles d'identité et d'informations, les besoins en matière d'accessibilité, la remontée sécurisée des cliniciens, l'enregistrement et un transfert…
Étape 3: Organigramme du processus d'autorisation préalable (demande, refus et appel) Vous êtes ici
Modèle de diagramme d'autorisation préalable pour les vérifications des exigences, les soumissions complètes, les questions du payeur, les approbations, les refus, les appels dirigés par les cliniciens et un transfert clair aux patients…
Étape 4: Organigramme du flux de travail des visites de télésanté
Flux de travail des visites de télésanté, depuis la demande et l'examen de l'adéquation jusqu'à la connexion sécurisée, l'évaluation du clinicien, le transfert en personne, les commandes et le suivi.
Étape 5: Organigramme du processus de bilan comparatif des médicaments (comparer et…
Étape 6: Organigramme de planification du congé du patient (transition et suivi…