Flowchart over forhåndsgodkendelse (anmodning, afslag og appel)

Hvad er flowchart over forhåndsgodkendelse (anmodning, afslag og appel)?

En forhåndsgodkendelse starter, når en kvalificeret kliniker ordinerer en ydelse, procedure eller medicin. Teamet skelner først mellem behandling, der forsvarligt kan vente, og behandling, der skal følge et akut spor. Derefter kontrolleres kravet og betalerens aktuelle kriterier, kanal og formular. Manglende kliniske fakta sendes tilbage til den ordinerende kliniker i stedet for at blive udledt administrativt. Anmodningen får reference og frist; spørgsmål tildeles, afslag bevarer begrundelse og klagemuligheder, og klinikeren vælger appel eller en anden plan. Patienten og planlægningen får det faktiske udfald og dets grænser.

Dette er et tilpasningsbart driftskort, ikke medicinsk, juridisk, dæknings- eller faktureringsrådgivning. Det afgør ikke, hvilken behandling der er rigtig, lover ikke betaling, erstatter ikke betalerens aktuelle regler og dokumenterer ikke HIPAA-compliance. Tilpas det til hver betaler, jurisdiktion, aftale, akutpolitik og godkendt kanal. Kvalificerede klinikere skal eje den kliniske begrundelse og ændringer i behandlingen; uddannede administrative medarbejdere skal eje sporing og eskalering.

Hvad dette flowchart dækker

I denne skabelon

• Fire swimlanes på tværs af anmodning, opbygning af materiale, indsendelse, betalerens vurdering, løsning og planlægning med adskilt klinisk og administrativt ejerskab
• En tidlig kan-ikke-vente-gren, der under den ordinerende klinikers ansvar tager tidskritisk behandling ud af den almindelige godkendelseskø
• Sløjfer for fuldstændighed og supplerende oplysninger, som sender kliniske spørgsmål til rette kliniker og bevarer betalerens referencer og frister
• Godkendelses-, afslags-, appel- og alternativspor, der slutter med samme dokumenterede udfald hos patient, behandlingsteam og planlægning

Hvornår du skal bruge skabelonen

• Anmodninger forsinkes, fordi ingen kan se, om det manglende tilhører klinikeren, godkendelsesteamet eller betaleren
• Afslagsgrunde og appelfrister ligger i beskeder i stedet for hos en navngiven sagsansvarlig
• Planlægningen handler på en godkendelse uden at kontrollere datoer, omfang eller betingelser, eller patienter får modstridende status
• I standardiserer godkendelsesarbejde på tværs af lokationer og vil bevare betalerspecifikke formularer og kliniske vurderingsveje

Sådan fungerer det

1. Kortlæg betalerspecifikke adgangsregler

   Registrér for hver almindelig betaler og ydelse, hvor kravet kontrolleres, hvilken aktuel formular eller portal der bruges, hvordan hast markeres, og hvor referencen gemmes. Fastlås ikke kriterier, som betaleren kan ændre.

2. Adskil fakta fra klinisk vurdering

   Definér hvad godkendelsespersonalet må hente og validere, og hvad der skal tilbage til den ordinerende kliniker. Diagnose, indikation, behandlingsbegrundelse og ændringer i planen bliver hos kvalificerede klinikere.

3. Sæt frister og eskaleringsejere

   Tilføj forventede svardatoer, betalerfrister, interne opfølgninger og en ejer af ubesvarede anmodninger. Medtag et akut spor uden om standardkøen, når klinikeren siger, at behandlingen ikke forsvarligt kan vente.

4. Verificér den endelige overdragelse

   Angiv hvem der kontrollerer godkendelsesnummer, ydelse, datoer og betingelser før planlægning, og hvem der forklarer et afslag eller en ændret plan. Afprøv kortet med en godkendelse, et oplysningskrav og et afslag.

Ofte stillede spørgsmål

Hvilke trin indgår i en forhåndsgodkendelse?

Registrér ordre og betalerdata, afgør om behandlingen kan vente og om godkendelse kræves, kontrollér aktuelle instruktioner, saml og indsend materialet med reference og frist, besvar oplysningskrav, registrér afgørelsen, send et afslag til klinikeren for appel eller anden plan, og meddel udfaldet til patient og planlægning.

Hvem skal levere den kliniske begrundelse?

Den ordinerende kliniker eller en anden relevant kvalificeret kliniker skal levere og godkende den kliniske begrundelse. Godkendelsespersonalet kan koordinere journaler, formularer, frister og status, men bør ikke opfinde diagnoser, indikationer eller behandlingsårsager.

Hvad bør der ske efter et afslag?

Bevar betalerens begrundelse, dato, frist og klagemuligheder, og giv dem til den ordinerende kliniker. Klinikeren vælger appel, fagfællebedømmelse, et klinisk egnet alternativ eller at stoppe anmodningen. Patienten skal få en tydelig forklaring på udfald og næste ejer.

Garanterer processen dækning eller HIPAA-compliance?

Nej. En godkendelse er ikke en betalingsgaranti, og et flowchart er ikke bevis på HIPAA-compliance. Aktuelle betingelser, berettigelse, kodning, kliniske forhold, privatlivsforanstaltninger og gældende ret har betydning. Få kliniske, privacy- og afregningsansvarlige til at gennemgå processen.