كيفية إنشاء مخطط تحليل السبب الجذري

كيف تعمل

1. اسرد الأساليب التي يستطيع فريقك تنفيذها فعلاً

   دوّن الأربعة أو الخمسة التي دُرّب عليها أحد هنا — الأسباب الخمسة، ومخطط إيشيكاوا، وشجرة الأعطال، وتحليل التغيير، وتحليل أنماط الإخفاق وآثارها (FMEA) — مع جملة واحدة عن الأدلة التي يطلبها كل منها. فشجرة قرار تنتهي عند أسلوب لا يستطيع أحد تنفيذه إحالةٌ إلى غريب، وستُتجاهَل.

2. اكتب اختبار الدخول لكل أسلوب

   اذكر الشرط الذي يختار كل أسلوب: تسلسل قابل لإعادة البناء للأسباب الخمسة، وعدة فئات معقولة لمخطط إيشيكاوا، وشروط وجب اجتماعها لشجرة الأعطال، وكان يعمل أمس وتعطّل اليوم لتحليل التغيير. وتلك الشروط تصير المعيّنات، فيجب أن تكون قابلة للفحص لا مسألة ذوق.

3. اكتب الأسئلة صفوفاً والإجابات فروعاً

   كل معيّن صف واحد: السؤال في «نص المربع»، و«قرار» في عمود «الشكل»، وأرقام صفوف الوجهات في «الوصل إلى»، والإجابات في «نص الخط» بالترتيب نفسه. والصف الثلاثي يحمل ثلاثة أرقام وثلاثة وسوم، ويصير المخطط غير قابل للقراءة في اللحظة التي تختلّ فيها المطابقة بين القائمتين.

4. امنح كل صف أسلوب قاعدة توقف

   المربع الذي يكتفي بالأمر بتشغيل الأسلوب سيُشغَّل حتى يملّ المحقّق. ضع شرط التوقف في حقل «الملاحظات» على الخطوة — آخر سبب تستطيع هذه المؤسسة تغييره — وارسم قراراً بعده مباشرة، حتى تجد السلسلة التي تفرّعت مكاناً تُرسَل إليه.

5. ارسم النهايتين اللتين ليستا نتيجة

   الشجرة العاملة تحتاج مخرجاً للأدلة التي نفدت ومخرجاً لسبب خارج السيطرة المحلية. اضبط عمود «الشكل» على «رفض» في الأولى وعلى «نهاية» في الثانية. وبدون الأولى، فإن محقّقاً ضاعت سجلاته يشغّل أقرب أسلوب على أي حال واختبار دخوله غير مستوفى — وهي النتيجة الوحيدة التي وُجد المنتقي كي يمنعها.

6. اختبرها على ثلاثة تحقيقات مغلقة

   خذ ثلاثة تحليلات مغلقة، وامشِ بكل منها في الشجرة انطلاقاً من صياغة مشكلته، وانظر هل ينتهي بها المسار إلى الأسلوب المستخدَم فعلاً. وحيث لا ينتهي، احسم أيّهما كان خاطئاً قبل أن تغيّر أياً منهما: فاختبار دخول يوجّه حالة توجيهاً خاطئاً عيبٌ في الشجرة، وحالة أخذت الأسلوب الخاطئ تحقيقٌ يُعاد فتحه.

الأسئلة الشائعة

أي أسلوب لتحليل السبب الجذري ينبغي أن أستخدم؟

الأمر يتوقف على شكل الأدلة، ولهذا ينتمي الاختيار إلى شجرة قرار لا إلى سياسة مكتوبة. فالإخفاق المفرد الذي يمكن إعادة بناء تسلسله تناسبه الأسباب الخمسة. والمشكلة المتكررة التي قد يكون سببها في المواد أو الأسلوب أو الآلة أو الأفراد يناسبها مخطط إيشيكاوا. والإخفاق الذي تطلّب اجتماع عدة شروط دفعة واحدة تناسبه شجرة الأعطال. وما ظلّ يعمل حتى تغيير معلوم يناسبه تحليل التغيير. أما إن كان السؤال ما الذي قد يخفق لا ما الذي أخفق، فذلك تحليل أنماط الإخفاق وآثارها لا تحليل سبب جذري.

ما الفرق بين الأسباب الخمسة ومخطط إيشيكاوا؟

الأسباب الخمسة تتبع سلسلة سببية واحدة إلى الوراء؛ ومخطط إيشيكاوا يوزّع الأسباب المرشّحة على فئات. والفرق المهم بنيوي. فالأسباب الخمسة لا تستطيع التعبير إلا عن تسلسل، فلا تحتمل سببين وجب حضورهما معاً، بينما يحتمل مخطط إيشيكاوا عشرات المرشحين ولا يقول شيئاً عن أيها كان فاعلاً. وحين يُستخدمان معاً يكون إيشيكاوا هو الخطوة المتشعّبة والأسباب الخمسة الخطوة المتقاربة، تُشغَّل على فرع واحد بعد تضييق الميدان.

كم عدد اللماذات الكافي في تحليل الأسباب الخمسة؟

الخمسة وسيلة تذكّر لا قاعدة. فالسلسلة تتوقف عند آخر سبب تستطيع المؤسسة تغييره وتعترف به سبباً: مواصفة، أو ضابط، أو حجم عمل، أو خيار تصميمي. ولماذاان اثنتان تكفيان أحياناً، وتسع تظل قاصرة أحياناً. والسلسلة التي تتجاوز نقطة السيطرة وتدخل في الفلسفة قد مضت لماذا واحدة زائدة؛ والسلسلة التي تتفرّع إلى عدة إجابات معقولة كفّت عن كونها سلسلة، ما يعني أن الإخفاق متعدد العوامل وأن الأسلوب قد نفد.

هل يكون الخطأ البشري سبباً جذرياً؟

لا يكاد يكون كذلك، بمعنى أن العمل عليه لا يغيّر شيئاً. فأداء شخص لمهمة على نحو مغاير للإجراء هو نفسه حدث له سبب: تعليمات لا تطابق المعدة، أو عبوتان متشابهتان متجاورتان، أو فحص مجدول في الساعة الحادية عشرة من الوردية. والاختبار المفيد هو هل كان الشخص الكفء التالي في تلك الوردية سيفعل الشيء نفسه، وحيث يكون الجواب نعم يصير الاسم في التقرير ختماً بتاريخ الإخفاق لا وصفاً له.